電子病歷系統應用水平分級評價標准(試行)
來源:AG环亚集团 政務網 更新時間:2018-12-24

以電子病歷為核心的醫院信息化建設是醫改重要內容之一,為保證我國以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作順利開展,逐步建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系,制定本評價標准。
一、評價目的
(一)全面評估各醫療機構現階段電子病歷系統應用所達到的水平,建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系。
(二)使醫療機構明確電子病歷系統各發展階段應當實現的功能。為各醫療機構提供電子病歷系統建設的發展指南,指導醫療機構科學、合理、有序地發展電子病歷系統。
(三)引導電子病歷系統開發廠商的系統開發朝著功能實用、信息共享、更趨智能化方向發展,使之成為醫院提升醫療質量與安全的有力工具。
二、評價對像
已實施以電子病歷為核心醫院信息化建設的各級各類醫療機構。
三、評價分級
電子病歷系統應用水平劃分為9個等級。每一等級的標准包括電子病歷各個局部系統的要求和對醫療機構整體電子病歷系統的要求。
(一)0級:未形成電子病歷系統。
1.局部要求:無。醫療過程中的信息由手工處理,未使用計算機系統。
2.整體要求:全院範圍內使用計算機系統進行信息處理的業務少於3個。
(二)1級:獨立醫療信息系統建立。
1.局部要求:使用計算機系統處理醫療業務數據,所使用的軟件系統可以是通用或專用軟件,可以是單機版獨立運行的系統。
2.整體要求:住院醫囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計算機系統,並能夠通過移動存儲設備、復制文件等方式將數據導出供後續應用處理。
(三)2級:醫療信息部門內部交換。
1.局部要求:在醫療業務部門建立了內部共享的信息處理系統,業務信息可以通過網絡在部門內部共享並進行處理。
2.整體要求:
(1)住院、檢查、檢驗、住院藥品等至少3個以上部門的醫療信息能夠通過聯網的計算機完成本級局部要求的信息處理功能,但各部門之間未形成數據交換系統,或者部門間數據交換需要手工操作。
(2)部門內有統一的醫療數據字典。
(四)3級:部門間數據交換。
1.局部要求:醫療業務部門間可通過網絡傳送數據,並采用任何方式(如界面集成、調用信息系統數據等)獲得部門外數字化數據信息。本部門系統的數據可供其他部門共享。信息系統具有依據基礎字典內容進行核對檢查功能。
2.整體要求:
(1)實現醫囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫療信息跨部門的數據共享。
(2)有跨部門統一的醫療數據字典。
(五)4級:全院信息共享,初級醫療決策支持。
1.局部要求:通過數據接口方式實現所有系統(如HIS、LIS等系統)的數據交換。住院系統具備提供至少1項基於基礎字典與系統數據關聯的檢查功能。
2.整體要求:
(1)實現病人就醫流程信息(包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術等處理)的信息在全院範圍內安全共享。
(2)實現藥品配伍、相互作用自動審核,合理用藥監測等功能。
(六)5級:統一數據管理,中級醫療決策支持。
1.局部要求:各部門能夠利用全院統一的集成信息和知識庫,提供臨床診療規範、合理用藥、臨床路徑等統一的知識庫,為本部門提供集成展示、決策支持的功能。
2.整體要求:
(1)全院各系統數據能夠按統一的醫療數據管理機制進行信息集成,並提供跨部門集成展示工具。
(2)具有完備的數據采集智能化工具,支持病歷、報告等的結構化、智能化書寫。
(3)基於集成的病人信息,利用知識庫實現決策支持服務,並能夠為醫療管理和臨床科研工作提供數據挖掘功能。
(七)6級:全流程醫療數據閉環管理,高級醫療決策支持。
1.局部要求:各個醫療業務項目均具備過程數據采集、記錄與共享功能。能夠展現全流程狀態。能夠依據知識庫對本環節提供實時數據核查、提示與管控功能。
2.整體要求:
(1)檢查、檢驗、治療、手術、輸血、護理等實現全流程數據跟蹤與閉環管理,並依據知識庫實現全流程實時數據核查與管控。
(2)形成全院級多維度醫療知識庫體系(包括症狀、體征、檢查、檢驗、診斷、治療、藥物合理使用等相關聯的醫療各階段知識內容),能夠提供高級別醫療決策支持。
(八)7級:醫療安全質量管控,區域醫療信息共享。
1.局部要求:全面利用醫療信息進行本部門醫療安全與質量管控。能夠共享本醫療機構外的病人醫療信息,進行診療聯動。
2.整體要求:
(1)醫療質量與效率監控數據來自日常醫療信息系統,重點包括:院感、不良事件、手術等方面安全質量指標,醫療日常運行效率指標,並具有及時的報警、通知、通報體系,能夠提供智能化感知與分析工具。
(2)能夠將病人病情、檢查檢驗、治療等信息與外部醫療機構進行雙向交換。病人識別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內外醫療信息進行聯動診療活動。
(3)病人可通過互聯網查詢自己的檢查、檢驗結果,獲得用藥說明等信息。
(九)8級:健康信息整合,醫療安全質量持續提升。
1.局部要求:整合跨機構的醫療、健康記錄、體征檢測、隨訪信息用於本部門醫療活動。掌握區域內與本部門相關的醫療質量信息,並用於本部門醫療安全與質量的持續改進。
2.整體要求:
(1)全面整合醫療、公共衛生、健康監測等信息,完成整合型醫療服務。
(2)對比應用區域醫療質量指標,持續監測與管理本醫療機構的醫療安全與質量水平,不斷進行改進。
四、評價方法
采用定量評分、整體分級的方法,綜合評價醫療機構電子病歷系統局部功能情況與整體應用水平。
對電子病歷系統應用水平分級主要評價以下四個方面:
1.電子病歷系統所具備的功能;
2.系統有效應用的範圍;
3.電子病歷應用的技術基礎環境;
4.電子病歷系統的數據質量。
(一)局部應用情況評價。
局部功能評價是針對醫療機構中各個環節的醫療業務信息系統情況進行的評估。
1.評價項目:根據《電子病歷系統功能規範(試行)》、《電子病歷應用管理規範(試行)》等規範性文件,確定了醫療工作流程中的10個角色,39個評價項目(附後)。
2.局部應用情況評價方法:就39個評價項目分別對電子病歷系統功能、有效應用、數據質量三個方面進行評分,將三個得分相乘,得到此評價項目的綜合評分。即:單個項目綜合評分=功能評分×有效應用評分×數據質量評分。各項目實際評分相加,即為該醫療機構電子病歷系統評價總分。
(1)電子病歷系統功能評分。對39個評價項目均按照電子病歷應用水平0—8等級對應的系統局部要求,確定每一個評價項目對應等級的功能要求與評價內容(評為某一級別必須達到前幾級別相應的要求)。根據各醫療機構電子病歷系統相應評價項目達到的功能狀態,確定該評價項目的得分。
(2)電子病歷系統有效應用評分。按照每個評價項目的具體評價內容,分別計算該項目在醫療機構內的實際應用比例,所得比值即為得分,精確到小數點後兩位。
(3)電子病歷系統數據質量評分。按照每個評分項目中列出的數據質量評價內容,分別評價該項目相關評價數據的質量指數,所得指數為0—1之間的數值,精確到小數點後兩位。
在考察某個級別的數據質量時,以本級別的數據質量指數為計算綜合評分的依據。但在評價本級數據前應先評估該項目前級別的數據質量是否均符合要求,即前級別的數據質量指數均不得低於0.5。
數據質量評分主要考察數據質量的四個方面:
(a)數據標准化與一致性:考察對應評價項目中關鍵數據項內容與字典數據內容的一致性。
以數據字典項目為基准內容值,考察實際數據記錄中與基准一致內容所占的比例。一致性系數=數據記錄對應的項目中與字典內容一致的記錄數/數據記錄項的總記錄數。
(b)數據完整性:考察對應項目中必填項數據的完整情況、常用項數據的完整情況。必填項是記錄電子病歷數據時必須有的內容。常用項是電子病歷記錄用於臨床決策支持、質量管理應用時所需要的內容。
以評價項目列出的具體項目清單為基准,考察項目清單所列實際數據記錄中項目內容完整(或內容超過合理字符)所占的比例。完整性系數= 項目內容完整(或內容效果合理字符)記錄數/項目總記錄數。對於結構化數據,直接用數據項目的內容進行判斷;對於文件數據,可使用文件內容字符數、特定的結構化標記要求內容進行判斷。
(c)數據整合性能:考察對應項目中的關鍵項數據與相關項目(或系統)對應項目可否對照或關聯。
按照列出的兩個對應考察項目相關的數據記錄中匹配對照項的一致性或可對照性,需要從兩個層次評估:是否有對照項;對照項目數據的一致性。數據整合性系數=對照項可匹配數/項目總記錄數。空值(或空格值)作為不可匹配項處理。
(d)數據及時性:考察對應項目中時間相關項完整性、邏輯合理性。
根據列出時間項目清單內容進行判斷,主要看時間項是否有數值,其內容是否符合時間順序關系。數據及時性系數=數據記錄內容符合邏輯關系時間項數量/考察記錄時間項目總數量。針對每個項目,列出進行考察的時間項目清單以及這些項目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關系說明。
(二)整體應用水平評價。
整體應用水平評價是針對醫療機構電子病歷整體應用情況的評估。整體應用水平主要根據局部功能評價的39個項目評價結果彙總產生醫院的整體電子病歷應用水平評價,具體方法是按照總分、基本項目完成情況、選擇項目完成情況獲得對醫療機構整體的電子病歷應用水平評價結果。電子病歷系統的整體應用水平按照9個等級(0—8級)進行評價,各個等級與“三、評價分級”中的要求相對應。當醫療機構的局部評價結果同時滿足“電子病歷系統整體應用水平分級評價基本要求”所列表中對應某個級別的總分、基本項目、選擇項目的要求時,才可以評價醫療機構電子病歷應用水平整體達到這個等級,具體定義如下:
(1)電子病歷系統評價總分。
評價總分即局部評價時各個項目評分的總和,是反映醫療機構電子病歷整體應用情況的量化指標。評價總分不應低於該級別要求的最低總分標准。例如,醫療機構電子病歷系統要評價為第3級水平,則醫療機構電子病歷系統評價總分不得少於85分。
(2)基本項目完成情況。
基本項目是電子病歷系統中的關鍵功能,“電子病歷系統應用水平分級評分標准”中列出的各個級別的基本項是醫療機構整體達到該級別所必須實現的功能,且每個基本項目的有效應用範圍必須達到80%以上,數據質量指數在0.5以上。例如,醫療機構電子病歷系統達到第3級,則電子病歷系統中列為第3等級的14個基本項目必須達到或超過第3級的功能,且每個基本項目的評分均必須超過3×0.8×0.5=1.2分。
(3)選擇項目完成情況。
考察選擇項的目的是保證醫療機構中局部達標的項目數(基本項+選擇項)整體上不低於全部項目的2/3。選擇項目的有效應用範圍不應低於50%,數據質量指數在0.5以上。例如,醫療機構電子病歷系統達到第3級,則電子病歷系統必須在第3等級25個選擇項目中,至少有12個選擇項目達到或超過3級,且這12個選擇項目評分均必須超過3×0.5×0.5=0.75分。
五、評價標准
具體內容附後。
本標准所規定的電子病歷系統應用水平的分級評價方法和標准主要評估醫療信息處理相關信息系統的應用水平。醫院信息系統其他方面(如運營信息管理、病人服務信息管理、教學科研信息管理等)的應用水平評價方法不包含在本標准中。

附表1.     電子病歷系統應用水平分級評價項目

項目序號

工作角色

評價項目

有效應用評價指標

數據質量評價指標

1

一、病房醫師

病房醫囑處理

按出院病人人次比例計算

按醫囑記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

2

病房檢驗申請

按住院檢驗項目人次比例計算

按病房檢驗申請數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

3

病房檢驗報告

按住院檢驗項目人次比例計算

按病房檢驗報告數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

4

病房檢查申請

按住院檢查項目人次比例計算

按病房檢查申請數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性的比例系數計算

5

病房檢查報告

按住院檢查項目人次比例計算

按病房檢查報告數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

6

病房病歷記錄

按出院病人人次比例計算

按病房病歷記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

7

二、病房護士

病人管理與評估

按出院病人人次比例計算

按護理評估記錄、病人流轉管理數據一致性、完整性、整合性、及時性的比例系數計算

8

醫囑執行

按醫囑比例計算(包括藥品和檢驗醫囑)

按醫囑執行記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

9

護理記錄

按出院病人人次比例計算

按危重病人護理記錄、醫囑執行記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

10

三、門診醫師

處方書寫

按門診處方數計算

按處方記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

11

門診檢驗申請

按門診檢驗項目人次比例計算

按門診檢驗申請數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

12

門診檢驗報告

按門診檢驗項目人次比例計算

按門診檢驗報告數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

13

門診檢查申請

按門診檢查項目人次比例計算

按門診檢查申請數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

14

門診檢查報告

按門診檢查項目人次比例計算

按數門診檢查報告數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

15

門診病歷記錄

按門診人次數計算

按門診病歷記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

16

四、檢查科室

申請與預約

按總檢查項目人次比例計算

按檢查申請數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

17

檢查記錄

按總檢查項目人次比例計算

按檢查記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

18

檢查報告

按總檢查項目人次比例計算

按檢查報告數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

19

檢查圖像

按有圖像結果檢查項目比例計算

按檢查圖像數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

20

五、檢驗處理

標本處理

按總檢驗項目人次比例計算

按標本記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

21

檢驗結果記錄

按總檢驗項目人次比例計算

按檢驗結果記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

22

報告生成

按總檢驗項目人次比例計算

按檢驗報告數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

23

六、治療信息處理

一般治療記錄

按治療項目人次比例計算

按一般治療記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

24

手術預約與登記

按手術台次比例計算

按手術記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

25

麻醉信息

按手術台次比例計算

按麻醉記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

26

監護數據

按監護人次比例計算

按監護記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

27

七、醫療保障

血液准備

按輸血人次比例計算

按血液記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

28

配血與用血

按輸血人次比例計算

按配血與用血記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

29

門診藥品調劑

按處方數人次比例計算

按門診藥品調劑記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

30

病房藥品配置

按出院病人人次比例計算

按病房藥品配置記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

31

八、病歷管理

病歷質量控制

按出院病人人次比例計算

按病歷質控記錄數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

32

電子病歷文檔應用

實現要求的功能

33

九、電子病歷基礎

病歷數據存儲

實現要求的功能

34

電子認證與簽名

實現要求的功能

35

基礎設施與安全管控

實現要求的功能

36

系統災難恢復體系

實現要求的功能

37

十、信息利用

臨床數據整合

實現要求的功能

按整合的臨床醫療數據中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數據的比例系數計算

38

醫療質量控制

按電子病歷系統中產生衛統報表、三級醫院等級評審質量指標、專科質控指標等指定項目的比例情況計算

39

知識獲取及管理

實現要求的功能


 

附表2.                電子病歷系統整體應用水平分級評價基本要求

等級

內容

基本項目數

(項)

選擇項目數

(項)

最低總評分

(分)

0

未形成電子病歷系統

--

--

--

1

獨立醫療信息系統建立

5

20/32

28

2

醫療信息部門內部交換

10

15/27

55

3

部門間數據交換

14

12/25

85

4

全院信息共享,初級醫療決策支持

16

10/23

110

5

統一數據管理,中級醫療決策支持

20

6/19

140

6

全流程醫療數據閉環管理,高級醫療決策支持

21

5/18

170

7

醫療安全質量管控,區域醫療信息共享

22

4/17

190

8

健康信息整合,醫療安全質量持續提升

22

4/17

220

注:選擇項目中“20/32”表示32個選擇項目中需要至少20個項目達標。

 

附表2.                電子病歷系統整體應用水平分級評價基本要求

等級

內容

基本項目數

(項)

選擇項目數

(項)

最低總評分

(分)

0

未形成電子病歷系統

--

--

--

1

獨立醫療信息系統建立

5

20/32

28

2

醫療信息部門內部交換

10

15/27

55

3

部門間數據交換

14

12/25

85

4

全院信息共享,初級醫療決策支持

16

10/23

110

5

統一數據管理,中級醫療決策支持

20

6/19

140

6

全流程醫療數據閉環管理,高級醫療決策支持

21

5/18

170

7

醫療安全質量管控,區域醫療信息共享

22

4/17

190

8

健康信息整合,醫療安全質量持續提升

22

4/17

220

注:選擇項目中“20/32”表示32個選擇項目中需要至少20個項目達標。

附表3.                     電子病歷系統應用水平分級評分標准

說明:電子病歷系統應用水平分級評分標准是對電子病歷系統的功能、應用、數據質量情況進行分級評價的具體標准。下表中按照角色列出了具體要求的內容。其中:功能評估的內容在“主要評價內容”一欄列出;應用範圍評估按照應用比例進行計算,計算依據在“業務項目”欄中列出的分子與分母內容;數據質量情況的評估內容在“數據質量評估內容”一欄中給出了基本計算的規則,針對每個項目和等級的具體內容需參照《數據質量評估項目表》,這個表每年均會根據數據質量的重點管理要求進行修訂。

病房醫師

項目序號

項目代碼

工作角色

業務項目

評價類別

主要評價內容

功能評分

數據質量評價內容

1

01.01.0

病房醫師

 

病房醫囑處理

(有效應用按近3個月的出院病人人次比例計算)根據評分標准表中各個級別的要求,統計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數。計算各級別人次數與全部出院病人數比例。

 

醫師手工下達醫囑

0

 

1

01.01.1

基本

1)在計算機上下達醫囑並記錄在本地

2)通過磁盤、文件等方式與其他計算機交換數據

1

 

1

01.01.2

基本

醫囑在程序間通過網絡傳送給病房護士

2

 

1

01.01.3

基本

1)醫囑通過網絡同時供護士、藥劑等業務使用

2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況

3)具有全院統一的醫囑項目字典

4)醫囑下達時能獲得藥品劑型、劑量,或檢查檢驗項目中至少1類依據字典規則進行的核查與提示

3

醫囑記錄中關鍵數據項與字典的一致性

1

01.01.4

基本

1)醫囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應的執行科室

2)醫囑下達時能關聯項目獲得藥物知識,如提供藥物說明查詢功能等

4

醫囑記錄中必填項的完整性

1

01.01.5

基本

1)醫囑記錄在醫院中能統一管理,並統一展現

2)有醫師藥療醫囑下達權限控制,支持抗菌藥物分級使用管理

3)可依據診斷判斷傳染病情況,並通過系統上報醫政管理部門

5

1、醫囑記錄中必填項、常用項的完整性

2、醫囑與醫療流程上下游環節相關數據的可對照性

1

01.01.6

基本

1)對藥物治療醫囑藥物的不良反應有上報處理功能

2開醫囑醫師能夠接收到自己處方的點評結果

3下達醫囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關內容知識庫至少4項內容進行自動檢查並給出提示

4)能夠實時掌握醫囑執行各環節的狀態

5)支持院內會診的電子申請與過程追蹤

6

1、醫囑記錄中常用項的完整性

2、藥療醫囑記錄與後續藥療流程相關記錄時間符合邏輯關系

3、藥療醫囑記錄與藥物審核記錄時間符合邏輯關系

1

01.01.7

基本

1)下達醫囑時,能夠根據臨床路徑(指南)要求和病人的具體數據,自動對比執行與變異情況,提示輸入變異原因並進行記錄

2)根據檢驗結果、用藥等情況,對傳染病、醫院感染爆發等自動預警並給出提示,支持對確認的傳染病、醫院感染爆發等情況補充信息並上報醫政管理部門

3)下達醫囑時可查詢到病人本機構內的全部醫療記錄和外部醫療機構的相關醫療記錄

4)自動根據以往醫療機構內外的診治情況和醫囑,自動進行醫囑核查並給出提示

5)依據醫囑、執行情況和知識庫,自動判斷不良事件情況並給出提示

6)支持醫師在院外瀏覽醫囑記錄

7

1、臨床路徑記錄(臨床路徑入組狀態,變異記錄)的完整性

2、委外檢查或檢驗醫囑記錄與委外檢查申請的可對照性

1

01.01.8

基本

能共享病人醫療及健康信息並能夠進行集中展示,包括機構內外的醫療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄(如健康記錄、可穿戴設備數據)等;

8

 

2

01.02.0

病房檢驗申請

(有效應用按住院檢驗項目人次比例計算)

統計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數。計算各級別人次數與全部檢驗人次數比例。

 

醫師手工下達檢驗申請

0

 

2

01.02.1

 

1)在計算機單機中選擇項目,打印檢驗或檢查申請單

2)可通過文件等方式傳輸方式與其他計算機共享數據

1

 

2

01.02.2

 

1)從字典中選擇項目,產生檢驗申請

2)下達申請同時生成相關的醫囑

2

 

2

01.02.3

基本

1)檢驗申請能以電子化方式傳送給檢驗科室

2)檢驗標本種類信息在申請中同時記錄

3

病房檢驗申請關鍵數據項與字典的一致性

2

01.02.4

 

1)下達申請時可獲得檢驗項目和標本信息,如適應症、采集要求、作用等

2)檢驗項目來自全院統一檢驗項目字典

4

病房檢驗申請必填項的完整性

2

01.02.5

 

1)檢驗申請數據有全院統一管理機制

2)有全院統一的檢驗標本字典並在申請中使用

3)開寫檢驗申請時,可以瀏覽病人重要病歷信息;

5

1、病房檢驗申請必填項、常用項的完整性

2、臨床的檢驗申請記錄與檢驗科室檢驗登記記錄的主要關聯項目能夠完善對照

2

01.02.6

基本

1)下達申請醫囑時,能查詢臨床醫療記錄,能夠針對病人性別、診斷、以往檢驗申請與結果等進行申請合理性自動審核並針對問題申請給出提示

2)形成完整的檢驗閉環,可隨時查看標本狀態、檢驗進程狀態

3)下達申請時可根據臨床路徑或指南列出所需檢驗項目

6

1、病房檢驗申請常用項的完整性

2、申請下達與標本采集時間符合邏輯關系

2

01.02.7

基本

1在申請檢驗時能夠查詢與獲得歷史檢驗結果和其他醫療機構檢驗結果和報告作參考

2)下達申請時,可根據診斷、其他檢查與檢驗結果及知識庫提出所需檢驗項目建議

7

區域協同有關檢驗申請數據的可對照性

檢驗申請項目與其他醫療機構檢驗申請項目編碼可對照性

2

01.02.8

基本

1)在申請檢驗時,可查看病人自采健康記錄內容作為病情了解參考

2)可以利用病人醫療及健康數據,為病人制定持續的檢驗計劃

8

 

3

01.03.0

病房檢驗報告

(有效應用按住院檢驗項目人次比例計算)統計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數。計算各級別人次數與全部檢驗人次數比例。

 

未使用電子化方式傳送檢驗報告

0

 

3

01.03.1

 

能通過磁盤或文件導入或查看檢驗結果

1

 

3

01.03.3

基本

能通過界面集成等方式查閱檢驗科室的檢驗報告

3

檢驗報告關鍵數據項與字典的一致性

3

01.03.4

基本

1)可獲得檢驗科室報告數據

2)醫師工作站中可查閱歷史檢驗結果

3)查閱檢驗報告時能夠給出結果參考範圍及結果異常標記

4)查看檢驗報告時,可獲得項目說明

5)檢驗報告與申請單可進行關聯對應

4

病房檢驗報告必填項的完整性

3

01.03.5

基本

1)檢驗報告來自全院統一醫療數據管理體系

2)查閱報告時,對於多正常參考值的項目能夠根據檢驗結果和診斷、性別、生理周期等自動給出正常結果的判斷與提示

3)可根據歷史檢驗結果繪制趨勢圖

4)對於危急檢驗結果,醫師、護士能夠在系統中看到

5)瀏覽檢驗報告時,可以瀏覽病人重要病歷信息;

5

1、病房檢驗報告必填項、常用項的完整性

2、檢驗科室檢驗報告記錄與臨床查看檢驗結果的數據記錄具備完善的數據對照關系

3

01.03.6

 

1)檢驗結果和報告各階段的狀態可實時獲得

2)對於危急檢驗結果,能夠主動通知(如系統彈窗)醫師、護士

6

病房檢驗報告數據整合性、數據及時性

3

01.03.7

 

1)能夠查看歷史檢驗結果和其他醫療機構的檢驗結果                                                                                                                                                             2)對於危急值通知具有按時效管控、按接收人員分級通知、處理記錄反饋功能;

3)委托外部機構完成的檢驗結果,可直接瀏覽報告結果,並與檢驗申請關聯

4)可根據檢驗結果,提示選擇臨床路徑(指南)的後續診治方案的制定

7

區域協同有關機構檢驗結果數據的可對照性,醫療質量管理相關數據內容的完整與及時性

3

01.03.8

 

可利用病人醫療機構內外的醫療及健康信息提出處理建議,病人自采數據有明顯標示,可與本機構數據進行比較、繪制趨勢圖等

8

 

4

01.04.0

病房檢查申請

(有效應用按住院檢查項目人次比例計算)統計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數。計算各級別人次數與全部檢查人次數比例。

 

醫師手工下達檢查申請

0

 

4

01.04.1

 

1)在計算機單機中選擇項目,打印檢查申請單

2)可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數據

1

 

4

01.04.2

 

1)從字典中選擇項目,產生檢查申請

2)申請檢查同時生成必要的醫囑

2

 

4

01.04.3

基本

1)檢查申請能以電子化方式傳送給醫技科室

2)申請時能夠提示所需准備工作等內容

3

病房檢查申請關鍵數據項與字典的一致性

4

01.04.4

 

1)下達申請時可獲得檢查項目信息,如適應症、作用、注意事項等

2)申請能實時傳送到醫技科室

3)檢查項目來自全院統一字典

4

病房檢查申請必填項的完整性

4

01.04.5

 

1)檢查申請數據記錄在統一管理機制中

2)開寫檢查申請時,可以瀏覽病人重要病歷信息;

5

1、病房檢查申請必填項、常用項的完整性

2、醫囑記錄與檢查申請關鍵關聯項目的對照;

4

01.04.6

基本

1)檢查申請可利用全院統一的檢查安排表自動預約

2)形成完整的檢查閉環,檢查執行狀態可實時查看

3)下達申請醫囑時,能夠針對病人性別、診斷、以往檢查結果等對申請合理性進行自動檢查並提示

4)下達申請時可根據臨床路徑和指南列出所需檢查項目

6

1、病房檢查申請數據據與檢查科室登記記錄中相關時間符合邏輯

2、臨床路徑中定義的檢查項目編碼與檢查科室的項目編碼內容一致性等

4

01.04.7

基本

1)能夠查詢歷史檢查結果、其他醫療機構檢查結果和報告

2)下達申請時可根據診斷、其他檢查檢驗結果等提出所需檢查項目建議

7

區域醫療協同有關檢查申請數據記錄的可對照性

4

01.04.8

基本

1)可查看其他醫療機構檢查情況、病人自采健康記錄內容

2)可以利用病人醫療及健康數據,為病人制定持續的檢查計劃

8

 

5

01.05.0

病房檢查報告

(有效應用按住院檢查項目人次比例計算)統計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數。計算各級別人次數與全部檢查人次數比例。

 

手工傳送檢查報告

0

 

5

01.05.1

 

能通過磁盤或文件導入或查看檢查報告或檢查圖像

1

 

5

01.05.3

基本

能通過調用檢查科室系統或界面集成方式查閱醫技科室的檢查報告和圖像

3

病房檢查報告關鍵數據項與字典的一致性

5

01.05.4

基本

1)能在醫師工作站查閱檢查報告和圖像

2)查看檢查報告時,能夠按照項目查看說明等

3)檢查報告與申請單可進行關聯對應

4

病房所看到檢查報告必填項的完整性

5

01.05.5

基本

1)檢查報告來自全院統一醫療數據管理體系

2)查閱報告時,能夠顯示測量結果,對於有正常參考值的項目能顯示參考範圍及自動產生異常標記

3)對於檢查危急值,醫師、護士在能夠系統中看到

 

5

1、病房檢查報告必填項、常用項的完整性

2、檢查危急值記錄中重要的完整率等

3檢查科室報告與病房申請中重要項目具備完善的數據對照

5

01.05.6

 

1)檢查結果和報告各階段的狀態可實時獲得

2)查閱報告時,對於有多正常參考值的測量項目能夠根據測量結果和病人年齡、性別、診斷、生理指標等,自動給出正常結果的判斷與提示

3)對於檢查危急值,能夠主動通知(如系統彈窗)醫師、護士

6

病房看到檢查報告記錄的數據完整性。檢查報告記錄與上下游數據的及時性

5

01.05.7

 

1)對於危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能

2)能夠獲得、顯示其他醫療機構的檢查結果、圖像等

3)可根據檢查報告,提示選擇臨床路徑(指南)的後續診治方案的制定

7

區域協同有關檢查報告數據可對照

5

01.05.8

 

1)可利用病人醫療機構內外的檢查結果及健康信息提出處理建議

2)病人自采健康記錄數據有明顯標示

8

 

6

01.06.0

病房病歷記錄

(有效應用按出院病人人次比例計算)統計近3個月書寫病歷功能達到各個級別的病歷數。計算各級別病歷數與全部出院人次數比例。

 

醫師手工書寫病歷

0

 

6

01.06.1

 

1)有用計算機書寫的病歷

2)病歷記錄在本病房內能夠檢索與共享

1

 

6

01.06.2

 

1)能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄

2)能夠獲得護士生成的病人入出轉記錄

2

 

6

01.06.3

 

用計算機書寫的病歷記錄能被其他科室共享

3

病房病歷記錄關鍵數據項與字典的一致性

6

01.06.4

基本

1)病歷記錄可按照病歷書寫基本規範列出的基本內容項目進行結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項

2)病歷記錄能夠全院共享

4

1、病房病歷記錄必填項的完整性

2、描述性病歷書中的主訴、現病史、體格檢查等內容有合理的數據量

6

01.06.5

基本

1)可自定義病歷結構與格式,支持結構化病歷的書寫

2)提供插入檢查檢驗結果功能

3)可按照任意病歷結構化項目進行檢索

4)病歷數據與醫囑等數據全院一體化管理

5)對於已由醫師確認病歷的所有修改,有完整的痕跡記錄

6)書寫病歷的時限可設置並能提示

7)電子病歷內容應存儲為通用格式,可被經過醫院方授權的第三方調用;

8)歷史病歷完成數字化處理並可查閱,並可與其他病歷整合

5

1、病歷修改記錄的完整性

2、病歷記錄與質控記錄具備完善的數據對照

6

01.06.6

 

1)病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志

2)有法律認可的可靠電子簽名

3)病歷書寫有對書寫內容有智能檢查與提示功能

4)支持院內會診記錄電子處理,並能與會診申請對照。會診記錄與納入電子醫療記錄體系

6

1、病房病歷記錄常用項的未完整性

2、會診記錄常用項的完整性

3、會診記錄、病歷記錄時間關系符合邏輯性

4、病歷內容術語、描述的邏輯符合性

6

01.06.7

基本

1)能夠瀏覽醫療機構內外病歷記錄的內容

2)能夠接受病案質控意見並修改後反饋

3)支持醫師在院外瀏覽病歷記錄

4)可根據病人情況智能推薦模板

7

區域協同有關病歷數據內容的可對照性

6

01.06.8

基本

1)可進行本院病歷內容與其他醫療機構病歷內容的聯合檢索

2)病歷書寫過程中,能夠引用機構內外的醫療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄等內容

3)本院病歷記錄內容可提供給其他醫療機構的瀏覽,瀏覽具備權限管理、操作記錄

8

 

病房護士

項目序號

項目

代碼

工作角色

業務項目

評價類別

系統功能評價內容

功能評分

數據質量評價內容

7

02.01.0

病房護士

病人管理與評估

(有效應用按出院病人人次比例計算)

統計達到各級別要求的出院病人人次數,並計算各級別出院病人人次數與總病人人次數的比例。

 

手工進行病人管理

0

 

7

02.01.1

 

輸入的病人基本信息、住院記錄作為護士本地工作記錄

1

 

7

02.01.2

基本

病人基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫師共享

2

 

7

02.01.3

基本

1)從住院登記處接收病人基本信息,輸入入院評估記錄

2)床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享

3)轉科或出院的出科信息在系統中處理

3

護理評估記錄、病人流轉管理相關關鍵數據項與字典的一致性

7

02.01.4

 

1)病人入、出院、轉科記錄,與住院、醫師站中的病人基本信息銜接。

2)可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規的處理

3)護理級別在系統中有明確顯示

4

護理評估記錄、病人流轉管理相關記錄中必填項的完整性

7

02.01.5

 

1)入院評估記錄在醫院統一醫療數據管理體系中管理

2)具有查詢既往病歷記錄數據、檢查檢驗結果等供評估時參考的功能

5

護理評估記錄、病人流轉管理相關必填項、常用項的完整性;

護理記錄與醫療流程上下游相關記錄具備完善的數據對照

7

02.01.6

 

1)有病人入出轉,出科檢查、治療等活動的跟蹤記錄

2)能夠查詢病人在院內其他部門診療活動記錄

3)書寫入院評估時有智能模版

4)可根據病人病情和評估情況,對護理級別或護理措施給出建議

6

1、病人流轉管理記錄、護理評估記錄相關數據完整性、整合性

2、護理相關記錄與醫療流程上下游數據時間符合邏輯關系

7

02.01.7

 

有利用病人入出轉記錄、病人評估記錄等信息進行護理質量分析的工具

7

1、進入臨床路徑病人中護理相關項目數據的完整性,與上下游數據記錄可對照

2、查看外部醫療記錄中護理評估項目與本院可對照

7

02.01.8

 

能夠獲得區域護理質量數據,並能夠用於與本科室護理質量進行對比分析處理

8

 

8

02.02.0

醫囑執行

(有效應用按醫囑執行記錄數計算)

統計達到各級別要求醫囑執行記錄數數,並計算各級別醫囑執行記錄數與總醫囑執行記錄數的比例。

 

護士手工抄寫執行單,如藥品單、輸液卡等

0

 

8

02.02.1

 

1)手工輸入醫囑供執行時使用

2)本地保存醫囑記錄數據

1

 

8

02.02.2

基本

1)能夠接收醫師下達的醫囑,同時支持手工增補醫囑

2)醫囑可供藥劑科或收費使用

2

 

8

02.02.3

基本

1)每次的用藥醫囑數據能與藥劑科共享用於藥品准備

2)護士執行醫囑有記錄

3

醫囑執行記錄中關鍵數據項與字典的一致性

8

02.02.4

 

1)醫囑執行記錄可供全院共享

2)執行單能夠在醫囑執行操作後產生

4

醫囑執行記錄中必填項的完整性

8

02.02.5

基本

1)在執行中實時產生記錄

2)全院統一管理醫囑、執行記錄,構成統一電子病歷內容

3)新醫囑和醫囑變更可及時通知護士

5

1、醫囑執行記錄必填項、常用項的完整性

如醫囑執行記錄中醫囑類別、醫囑項目編碼、標本采集人等

2、護理執行記錄與醫療流程上下游相關記錄具備完善的數據對照

8

02.02.6

基本

1)醫囑執行過程中有病人、藥品、檢驗標本等機讀自動識別手段進行自動核對

2)完成醫囑執行的閉環信息記錄

3)對高風險醫囑執行時有警示

6

醫囑執行記錄數據整合性、數據及時性

8

02.02.7

 

1)醫囑執行過程能夠隨時了解和查詢醫療機構外部產生的歷史醫療記錄、體征記錄

2)有利用醫囑執行記錄進行護理質量管理的工具

7

無要求

8

02.02.8

 

可獲得區域醫囑質量相關質量指標並用於分析本科室護理質量

8

 

9

02.03.0

護理記錄

(有效應用按出院病人人次比例計算

統計近3個月護理記錄達到各級別的人次數,計算各級別人次與總出院人次的比例

 

手工書寫護理記錄,手工記錄體征數據                        

0

 

9

02.03.1

 

1)體征記錄用計算機本地存儲

2)體征記錄可打印、繪圖,無網絡共享

1

 

9

02.03.2

 

有記錄護理記錄、體征記錄系統並能夠通過計算機網絡供本科室醫師共享

2

 

9

02.03.3

 

1)操作中能夠通過界面融合或調用其他系統方式查看其檢查、檢驗、治療等數據,本科室采集的體征記錄可供其他部門共享

2)有危重病人護理觀察記錄、護理操作情況等記錄

3)護理記錄信息可供醫師查看

3

病人護理記錄中關鍵數據項與字典的一致性

9

02.03.4

基本

1)可通過系統內嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等數據

2)對危重病人有符合要求的護理觀察記錄、護理操作情況等記錄並供全院共享

4

病人護理記錄中必填項的完整性

9

02.03.5

基本

1)護理記錄、體征記錄數據在醫院統一醫療數據管理體系中

2)生命體征、護理處置可通過移動設備自動導入相應記錄單(移動護理)

3)有護理計劃模版,護理記錄數據可依據護理計劃產生

5

護理記錄中的必填項、常用項完整性,

護理記錄與病歷記錄相關項目具備完善的數據對照

9

02.03.6

基本

1)根據護理記錄(如病人體征等)有自動的護理措施提示

2)具有分組安全控制機制和訪問日志,以保障分組護理時信息的安全性

3)有法律認可的可靠電子簽名

4)系統能夠根據體征數據自動完成設定的護理評估

5)可以在醫院統一醫療數據管理體系中調閱病人既往護理記錄

6

1、護理記錄與醫療流程相關上下游相關項目數據時間符合邏輯關系

2、護理記錄中電子簽名記錄、時間戳記錄、護理計劃、護理記錄時間的完整性等

9

02.03.7

 

1)護理記錄書寫時,可查詢其他醫療機構相關病歷數據和知識庫數據

2)能夠利用護理記錄數據進行護理質量分析

3)護理記錄生成與臨床路徑(指南)相銜接,可與醫師醫囑緊密結合

7

1、不良事件記錄完整性

2、臨床路徑中定義的護理記錄項目與護理記錄項目有對照

9

02.03.8

基本

可獲得區域護理質量指標,能夠結合本科室病人護理記錄分析護理工作效率、不良事件發生率等護理質量並與區域指標比較

8

 

 

門診醫師

項目序號

項目代碼

工作角色

業務項目

評價類別

主要評價內容

功能評分

數據質量評價內容

10

03.01.0

門診醫師

處方書寫(有效應用按門診處方數計算)統計近3個月達到各級別功能的門診處方數,計算這些門診處方數與門診總處方數的比例

 

無門診電子病歷系統,醫師手寫處方

0

 

10

03.01.1

門診醫師

 

1)在本地記錄處方數據並打印處方

2)可通過文件、移動存儲設備方式與其他計算機共享處方數據

1

 

10

03.01.2

門診醫師

 

1)能夠查詢本科室歷史處方記錄

2)處方數據科室內部共享

2

 

10

03.01.3

門診醫師

基本

1)能獲取掛號或分診的病人信息

2)下達的處方供藥劑科、收費使用

3

處方書寫關鍵數據項與字典的一致性

10

03.01.4

門診醫師

基本

1)處方數據能夠全院共享

2下達處方時能關聯項目獲得藥物知識,如提供藥物說明查詢功能等

3)處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應藥品提示

4

處方中必填項的完整性

10

03.01.5

門診醫師

基本

1)具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能並給出提示

2)對高危藥品使用給予警示

3)支持醫師處方開寫權限控制

4)可依據診斷判斷傳染病情況,並通過系統上報醫政管理部門

5

處方記錄中必填項、常用項的完整性,處方記錄與醫療流程中下游藥品配置記錄、合理用藥檢查記錄相關項目具備完善的數據對照

10

03.01.6

門診醫師

基本

1)書寫處方時可跟蹤既往處方執行情況

2)處方數據能夠自動作為門診病歷內容

3)能夠接收到開方醫師自己處方的點評結果

4)發生藥物不良反應時能夠有記錄與上報處理功能

6

1、處方數據整合性、及時性

2、處方記錄與處方點評記錄中重要項目數據能夠對照。

3、處方開立與藥品審核、配置、發藥時間符合邏輯關系

10

03.01.7

門診醫師

基本

1)下達處方時,可查詢到病人本機構內外的醫療記錄

2)自動根據以往醫療機構內外的診治和用藥情況自動進行醫囑核查並給出提示

3)處方及用藥說明可供病人查閱

4)醫療機構之間共享的病人處方信息中應包含可靠電子簽名

7

區域協同有關藥品處方、用藥記錄、診斷等數據可對照

10

03.01.8

門診醫師

基本

能獲取病人全生命周期的信息資料,並能夠進行集中展示,包括機構內外的醫療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康信息(如健康記錄、可穿戴設備數據)等;

8

 

11

03.02.0

門診醫師

門診檢驗申請(有效應用按門診檢驗項目人次比例計算)統計近3個月門診申請各項檢驗所達到相應級別的人次數,計算各級別功能實現人次與總檢驗人次比例

 

醫師手工下達檢驗申請

0

 

11

03.02.2

門診醫師

 

可從本科室共享的字典中選擇項目,產生檢驗申請

2

 

11

03.02.3

門診醫師

基本

1)檢驗申請能傳送給醫技科室

2)下達申請時有多科室公用的項目字典支持

3

門診檢驗申請關鍵數據項與字典的一致性

11

03.02.4

門診醫師

 

1)下達申請時可獲得與項目關聯的適應症、標本采集、檢查意義等信息

2)有全院統一的檢驗項目字典

4

門診檢驗申請必填項的完整性

11

03.02.5

門診醫師

 

1)檢驗申請數據全院統一管理

2)有全院統一的檢驗標本字典並在申請中使用

3)下達檢驗申請單時,能查詢臨床醫療記錄

5

1、門診檢驗申請必填項、常用項的完整性

2、門診檢驗申請記錄與檢驗科室相關登記記錄具備完善的數據對照

11

03.02.6

門診醫師

基本

1)形成完整的檢驗閉環,檢驗申請、標本情況能夠隨時跟蹤

2)能夠針對病人性別、診斷、以往檢驗申請與結果等進行申請合理性自動審核並針對問題申請給出提示

6

1、門診檢驗申請記錄時間項目完整性

2、檢驗申請記錄與醫療流程上下游相關記錄有關項目合乎時間邏輯關系

11

03.02.7

門診醫師

 

1)申請檢驗時,能夠查詢歷史檢驗結果、其他醫療機構檢驗結果和報告

2)具有適用於門診的疾病診斷知識庫提供診斷輔助的檢驗方案

7

區域協同有關檢驗申請記錄與外部檢驗登記數據記錄相關項目的可對照性

11

03.02.8

門診醫師

 

1)可查看病人自采健康記錄內容

2)可以利用病人醫療及健康數據,為病人制定持續的檢驗計劃

8

 

12

03.03.0

門診醫師

門診檢驗報告(有效應用按門診檢驗項目人次比例計算)統計近3個月門診各項檢驗報告所達到相應級別的人次數,計算各級別功能實現人次與總檢驗人次比例

 

未使用電子化方式傳送檢驗報告

0

 

12

03.03.1

門診醫師

 

可在計算機中查詢到檢驗結果,但限於或利用文件或移動存儲設備獲取檢驗結果,人工導入

1

 

12

03.03.2

門診醫師

 

1)有供全科共享的檢驗報告記錄系統

2)檢驗結果數據通過文件或移動存儲設備導入,但可在科室內共享

2

 

12

03.03.3

門診醫師

基本

能查閱醫技科室的檢驗報告,查閱工具可以是集成檢驗系統界面、直接利用檢驗系統

3

門診醫師看到的檢驗報告關鍵數據項與字典的一致性

12

03.03.4

門診醫師

基本

1)能夠在門診醫師工作站環境中查閱檢驗報告

2)醫師工作站中可查閱歷史檢驗結果

3)能夠給出結果參考範圍及結果異常標記

4)查看檢驗報告時,可獲得項目說明

5)檢驗報告與申請單可進行關聯對應

4

門診檢驗報告必填項的完整性

12

03.03.5

門診醫師

基本

1)查閱報告時,對於多正常參考值的項目能夠根據檢驗結果和診斷、性別、生理指標等自動給出正常結果的判斷與提示

2)可根據歷史檢驗結果繪制趨勢圖

3)對於危急檢驗結果,門診醫師能夠在系統中看到

5

1、門診檢驗報告必填項、常用項的完整性

2、門診檢驗報告與檢驗科室報告數據相關項目具備完善的數據對照

12

03.03.6

門診醫師

 

1)可隨時跟蹤檢驗進展情況和結果

2)對於危急檢驗結果,能夠主動通知(如系統彈窗)醫師、護士

6

1、門診檢驗報告中時間相關數據完整性

2、門診危急值報告處理時間與檢驗報告記錄的時間符合邏輯關系

12

03.03.7

門診醫師

基本

1)能夠對比歷史檢驗結果和其他醫療機構的檢驗結果

2對於危急值通知具有按時效管控、按接收人員分級通知、處理記錄反饋功能;

3)委托外部機構完成的檢驗結果,可直接瀏覽報告結果,並與檢驗申請關聯

7

1、區域協同有關檢驗報告數據的可對照性

2、門診看到的其他醫療機構檢驗報告項目與本院檢驗項目有對照

12

03.03.8

門診醫師

基本

可利用病人醫療機構內外的醫療及健康信息提出處理建議,病人自采數據有明顯標示,可與本機構數據進行比較、繪制趨勢圖等

8

 

13

03.04.0

門診醫師

門診檢查申請(有效應用按門診檢查項目人次比例計算)統計近3個月門診申請各項檢查所達到相應級別的人次數,計算各級別功能實現人次與總檢查人次比例

 

醫師手工下達檢查申請

0

 

13

03.04.2

門診醫師

 

從科室預定字典中選擇項目,產生檢查申請

2

 

13

03.04.3

門診醫師

 

(1)下達申請時能夠調用本科室產生的病情摘要

(2)檢查申請能傳送給醫技科室

3

門診檢查申請關鍵數據項與字典的一致性

13

03.04.4

門診醫師

 

1)下達申請時能獲得其他部門的病情摘要、診斷,具有檢查適應症、作用、注意事項查詢功能

2)檢查申請能實時傳送給相關科室

3)檢查項目來自全院統一字典

4

門診檢查申請必填項的完整性

13

03.04.5

門診醫師

 

1)檢查申請數據全院統一管理

2)開寫檢查申請時,可以瀏覽病人重要病歷信息;

5

1、門診檢查申請必填項、常用項的完整性

2、門診的檢查申請記錄與檢查科室登記記錄具備完善的數據對照

13

03.04.6

門診醫師

基本

1)申請後可隨時跟蹤檢查進展情況

2)檢查申請可利用全院統一的檢查安排表自動預約

3)下達申請時,能夠針對病人性別、診斷、以往檢查結果等對申請合理性進行自動檢查並提示

6

1、門診檢查申請記錄常用項完整性

2、門診檢查申請記錄與檢查科室登記記錄相關記錄時間符合邏輯關系

13

03.04.7

門診醫師

 

1)申請檢查時,能夠查詢歷史檢查結果、其他醫療機構檢查結果和報告

2)下達申請時可根據診斷及知識庫提出所需檢查項目建議

7

區域協同有關數據的可對照性

13

03.04.8

門診醫師

 

1)可利用其他醫療機構檢查開寫情況、病人自采健康記錄內容作為檢查申請開寫的參考依據

2)可以利用病人醫療及健康數據,為病人制定持續的檢查計劃

8

 

14

03.05.0

門診醫師

門診檢查報告(有效應用按門診檢查項目人次比例計算)統計近3個月門診各項檢查報告所達到相應級別的人次數,計算各級別功能實現人次與總檢查人次比例

 

手工傳送檢查報告

0

 

14

03.05.1

門診醫師

 

能夠用計算機查閱檢查報告,但數據來自文件或移動存儲設備方式

1

 

14

03.05.2

門診醫師

 

1)計算機中可查閱檢查報告或圖像,數據來自文件或移動存儲設備導入

2)檢查報告或圖像在科室內保存並共享

2

 

14

03.05.3

門診醫師

 

能通過網絡,利用界面集成或調用檢查科室工具方式查閱醫技科室的檢查報告或圖像

3

門診檢查報告關鍵數據項與字典的一致性

14

03.05.4

門診醫師

基本

1)可通過系統內嵌方式查閱檢查報告和圖像信息

2)查看檢查報告時可以按照項目查詢結果說明信息

3)檢查報告與申請單可進行關聯對應

4

門診檢查報告必填項的完整性

14

03.05.5

門診醫師

基本

1)檢查報告和圖像來自全院統一管理的數據

2)查閱報告時,能夠顯示測量結果,對於有正常參考值的項目能顯示參考範圍及自動產生異常標記

3)對於檢查危急值,門診醫師能夠在系統中看到

5

1、門診檢查報告必填項、常用項的完整性

2、門診醫師看到的檢查報告記錄與申請單、檢查科室記錄相關的項目應具備完善的數據對照

14

03.05.6

門診醫師

 

1)在醫師工作站能夠跟蹤檢查過程和結果

2)查閱報告時,對於有多正常參考值的測量項目能夠根據測量結果和病人年齡、性別、診斷、生理指標等,自動給出正常結果的判斷與提示

3)對於檢查危急值,能夠主動通知(如系統彈窗)醫師、護士

6

1、門診檢查報告記錄中時間相關數據的完整性

2、門診醫師看到報告記錄與檢查科室記錄相關時間應符合醫療流程邏輯關系

14

03.05.7

門診醫師

基本

1)能夠對比歷史檢查結果和其他醫療機構的檢查結果

2)對於危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能

3)具有對檢查結果進行判斷並按照診療指南或知識庫提示後續診療工作

7

區域協同中檢查報告記錄應與院內相關數據可對照

14

03.05.8

門診醫師

基本

1)可利用病人醫療機構內外的檢查結果及健康信息提出處理建議

2)病人自采健康記錄數據有明顯標示

8

 

15

03.06.0

門診醫師

門診病歷記錄(有效應用按門診人次數計算)統計近3個月書寫門診病歷功能達到各個級別的門診人次數。計算各級別門診人次數與門診總人次數比例。

 

醫師手工書寫病歷

0

 

15

03.06.1

門診醫師

 

1)門診病歷記錄保存在本地

2)門診病歷記錄可通過文件、移動存儲設備方式供他人使用

1

 

15

03.06.2

門診醫師

 

1)有專用軟件書寫門診病歷記錄並可以在科室內共享

2)書寫病歷時可調用掛號和本科護士預診采集的數據

2

 

15

03.06.3

門診醫師

 

1)書寫病歷記錄可供其他部門共享

2)書寫病歷時,可通過界面集成或調用其他系統模塊方式查閱檢查、檢驗信息

3

門診病歷關鍵數據項與字典的一致性

15

03.06.4

門診醫師

基本

1)門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規範列出的基本內容項目進行結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項

2)門診病歷記錄能夠全院共享

4

重點考察門診病歷必填項的完整性,是否涵蓋主訴、現病史、既往史、查體、診斷、處理意見等內容

15

03.06.5

門診醫師

基本

1)能提供插入檢查檢驗結果功能

2)可對門診病歷內容檢索

3)病歷數據與處方、檢查報告等數據全院一體化管理

4)歷史病歷(包括住院或門診紙質病歷)完成數字化、可查閱,並能夠與其他病歷整合

5)對於已提交的病歷能自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡

5

1、門診病歷必填項、常用項的完整性

2、門診病歷記錄描述內容滿足合理性數據量。

15

03.06.6

門診醫師

 

1)門診病歷具有安全控制機制,分科室訪問權限機制和日志

2)有法律認可的可靠電子簽名

3)可根據診斷、性別、年齡等自動定義病歷結構和格式

6

病歷建立與書寫相關時間記錄符合醫療過程邏輯關系

15

03.06.7

門診醫師

基本

1)能夠瀏覽醫療機構內外病歷記錄的內容

2)能夠按照診療指南進行病歷書寫內容提示

3)病歷書寫有對書寫內容有智能檢查與提示功能

4)可根據病人情況智能推薦模板

5)支持病人在院外瀏覽本人的門診病歷記錄,具備授權控制,並有完整的瀏覽記錄

7

區域協同中門診所看到院外病歷能夠與就診病人有准確關聯

15

03.06.8

門診醫師

基本

1)可進行本院病歷內容與其他醫療機構病歷內容的聯合檢索

2)病歷書寫過程中,能夠引用機構內外的醫療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄等內容

3)本院病歷記錄內容可提供給其他醫療機構的瀏覽,瀏覽具備權限管理、操作記錄

8

 

 

檢查科室

範圍:主要評估針對病人進行的各種檢查所對應信息系統的功能與應用情況。所考察的內容包括由專門的檢查科室開展的項目、臨床專科開展的需要出具檢查報告的項目。具體檢查類別如:放射、超聲、內窺鏡、核醫學等各類醫學影像檢查,心電圖、腦電圖等各類電生理檢查,各個專科針對口腔、眼耳鼻喉、婦產、心髒、神經、呼吸等各個方面進行的需出具報告的檢查。病理檢查的申請、報告、圖像處理也納入本角色的各個項目評價,但病理的標本管理納入檢驗科室角色中的標本管理項目評價。

項目序號

項目

代碼

工作角色

業務項目

項目類別

系統功能評價內容

功能評分

數據質量評價內容

16

04.01.0

檢查科室

申請與預約

(有效應用按總檢查項目人次比例計算)

統計近3個月接收與處理申請預約達到各個級別功能的人次數,計算與總檢查人次數的比例

未用計算機進行預約登記

0

 

16

04.01.1

1)在本地登記來檢查病人的情況,代替登記本

2)登記記錄可導出供後續處理應用

1

 

16

04.01.2

基本

科室內部應用檢查預約與登記系統,數據僅在科室內部共享

2

 

16

04.01.3

基本

1)檢查項目清單可供門診、病房等臨床科室共享

2)可獲取門診、病房的申請

3

檢查科室接收的申請記錄關鍵數據項與字典的一致性

16

04.01.4

1)可根據檢查內容生成注意事項

2)檢查安排數據可被全院查詢

4

檢查申請記錄與預約安排記錄必填項的完整性

16

04.01.5

1)檢查安排時間表能夠提供全院共享,並能夠及時進行同步

2)各臨床科室能依據檢查安排表進行預約,預約結果可全院共享

3)有自動安排檢查時間的規則,能夠提供默認的檢查時間安排

5

1檢查申請記錄必填項、常用項的完整性

2、檢查系統檢查申請記錄與電子病歷系統檢查申請記錄具備完善的數據對照

16

04.01.6

1)能夠實時掌握病人在其他檢查和治療部門的狀態

2)可結合其他部門檢查、治療安排,智能提示檢查安排的衝突並給出提示

6

檢查申請記錄與醫療流暢上下游相關記錄是時間相關數據應符合邏輯關系

16

04.01.7

基本

1)支持獲取醫療機構以外的檢查申請並能夠進行病人ID對照、診療項目對照

2)提供根據院內、外歷史檢查安排情況,進行是否檢查的提示功能

3)有根據本部門檢查預約、等候、執行檢查時間進行本部門服務效率分析工具

4)病人可在院外查看申請單狀態,可通知病人預約時間、檢查注意事項等;

7

區域協同有關的檢查申請記錄數據可對照

16

04.01.8

 

1)可獲取區域同類型檢查預約安排服務相關指標

2)能夠根據病人檢查項目分布、區域服務效率情況分析本部門服務效率

8

 

17

04.02.0

檢查記錄

(有效應用按總檢查項目人次比例計算)

統計近3個月檢查記錄處理達到各個級別功能的人次數,計算與總檢查人次數的比例

手工進行檢查過程記錄

0

 

17

04.02.1

1)檢查記錄使用單機系統處理並保存在本地

2)能導出數據供他人使用

1

 

17

04.02.2

基本

有科室範圍的檢查管理系統,信息僅在科室內使用

2

 

17

04.02.3

 

1)記錄檢查結果過程中,能夠查看臨床申請中的信息,確保結果與申請、病人准確對應

2)具有連接檢查設備采集數據功能

3)能夠提供檢查數據和圖像訪問與查詢工具,或能夠為其他系統提供界面集成環境

3

檢查記錄關鍵數據項與字典的一致性

17

04.02.4

1)所記錄的檢查數據、檢查圖像供全院共享

2)有供全院應用的檢查數據或圖像訪問與顯示工具

4

檢查記錄必填項的完整性

17

04.02.5

1)檢查結果、檢查圖像在全院有統一管理機制

2)可以長期存儲記錄

5

1檢查記錄必填項、常用項的完整性

2、檢查記錄與檢查申請相關的數據項具備完善的數據對照

17

04.02.6

基本

1)檢查數據產生過程有狀態記錄,並有查詢和跟蹤工具

2)檢查全過程數據記錄具有防止病人、檢查數據、圖像不對應的自動核查處理

3)記錄檢查測量值時具有基本的選擇或自動判斷提示功能,包括:各種測量值的合理範圍、注釋說明的合理詞彙範圍等

6

檢查記錄與醫療流程上下游相關數據記錄中的時間項符合邏輯關系

17

04.02.7

1)能夠獲取醫院外部檢查數據和檢查狀態並進行記錄,本科室檢查記錄和狀態可傳給外部系統使用

2)具有針對檢查記錄的病人識別和防止數據對照差錯規則與工具

3)檢查等候過程中可通知病人檢查順序、等候人數、預計檢查時間等信息;

7

無要求

17

04.02.8

 

有針對檢查記錄的數據完整性、數據記錄管理等質量控制工具

8

 

18

04.03.0

檢查報告

(有效應用按總檢查項目人次比例計算)

統計近3個月檢查報告處理達到各個級別功能的人次數,計算與總檢查人次數的比例

手工書寫報告

0

 

18

04.03.1

基本

1)手工輸入檢查報告並保存在本地

2)檢查報告能通過文件或移動存儲設備導出數據供他人使用

1

 

18

04.03.2

1)報告書寫可引用檢查登記記錄、檢查記錄數據內容

2)報告中的診斷可與本科室檢查登記共享

2

 

18

04.03.3

1)檢查報告可供臨床科室或其他部門共享

2)檢查報告能夠與檢查圖像關聯

3

檢查報告記錄關鍵數據項與字典的一致性

18

04.03.4

1)檢查報告有初步結構化,能夠區分檢查所見與檢查結果

2)檢查報告能夠全院共享

4

檢查報告記錄必填項的完整性

18

04.03.5

1)檢查報告內容有可定義格式與模板

2)書寫報告時可根據項目、診斷提供選擇模板

5

1檢查報告記錄必填項、常用項的完整性

2、檢查報告與上游相關記錄的項目具備完善的數據對照

18

04.03.6

 

1)報告書寫環境中有查詢與引用臨床信息、其他部門信息工具

2)具有法律認可的可靠電子簽名

3)檢查報告有安全控制機制與訪問日志

6

檢查報告記錄與醫療流程上下游相關數據記錄中有段時間記錄符合邏輯關系

18

04.03.7

基本

1)能夠在報告書寫時查詢其他醫療機構的檢查結果

2)支持將醫院外部申請的報告傳送回申請者

3)書寫報告過程中有智能提示,有智能化的詞彙控制

4)支持病人在院外瀏覽本人的檢查報告,具備授權控制,並有完整的瀏覽記錄

7

區域協同中有關檢查報告的數據可對照

18

04.03.8

基本

1)有對檢查報告內容規範性的管理控制

2)能夠獲取區域檢查報告的檢查陽性率等質控指標,並有將本科室指標與之對比工具

8

 

19

04.04.0

檢查圖像(有效應用按有圖像結果檢查項目人次比例計算)

統計近3個月檢查圖像采集與處理達到各個級別功能的人次數,計算與有圖像結果檢查項目人次數的比例

系統中不能夠獲取數字化圖像

0

 

19

04.04.1

1)有檢查設備附帶工作站獲取圖像,但僅在單機中記錄

2)圖像可以通過文件或移動存儲設備方式導出

1

 

19

04.04.2

1)可通過網絡獲取檢查設備圖像

2)圖像數據能夠在本科室系統保存並共享

3)檢查圖像能夠與本科室預約與登記數據對照

2

 

19

04.04.3

1)檢查圖像能夠供門診或病房共享

2)檢查圖像可與門診或住院的申請、病人基本信息對照

3)具有檢查工作清單

4)能提供圖像瀏覽工具供其他系統進行界面集成

3

重點考察檢查圖像相關關鍵數據項與字典的一致性,如檢查工作單與檢查申請序號關聯的比例等

19

04.04.4

基本

1)檢查圖像供全院共享,有符合DICOM標准的圖像訪問體系

2)能夠調整圖像灰階等參數並記錄

4

檢查圖像記錄相關必填項的完整性

19

04.04.5

基本

1)建立全院統一的圖像存儲體系

2)支持符合DICOM標准的圖像顯示終端訪問圖像數據

3)有完整的數據訪問控制體系,支持指定用戶、指定病人、指定檢查的訪問控制

4)具有圖像質控功能,並有記錄

5

1檢查圖像記錄相關必填項、常用項的完整性

2、檢查過程登記產生的記錄與影像設備產生的記錄具備完善的數據對照

19

04.04.6

基本

1)圖像產生過程、圖像質控、圖像重現均有跟蹤與管理

2)提供圖像注釋說明記錄並能夠與臨床科室共享

3)歷史圖像完成數字化處理,並能夠與其他圖像整合

6

檢查圖像記錄與上下游相關記錄中的時間符合邏輯關系

19

04.04.7

 

1)支持其他醫院圖像引入院內部影像系統,本院圖像可通過網絡和標准的訪問接口提供給其他醫院使用

2)支持病人在院外瀏覽本人的檢查圖像,具備授權控制,並有完整的瀏覽記錄

7

區域協同影像檢查有關的病人、檢查內容相關數據有可對照性

19

04.04.8

 

參加區域檢查科室影像質量評價並有記錄

8

 

 

檢驗處理

範圍:醫院中的各種利用病人體內取出的標本進行的分析檢查。包括血液學、免疫、生化等各種類型的檢驗,各種床旁(如床旁血糖、血氣分析等)檢驗。病理檢查的標本處理納入本角色的評價。

項目序號

項目

代碼

工作角色

業務項目

評價類別

系統功能評價內容

功能評分

數據質量評價內容

20

05.01.0

檢驗處理

標本處理

(有效應用按總檢驗項目人次比例計算)

統計近3個月檢驗標本處理達到各個級別功能的人次數,計算與總檢驗人次數的比例

未用計算機登記

0

 

20

05.01.1

1)實驗室接收檢驗標本時在本地計算機登記

2)登記數據可以文件或移動存儲設備方式導出

1

 

20

05.01.2

1)接收標本時貼條碼供實驗室共享數據,有標本查重處理

2)可實現標本登記並用於實驗室內管理

2

 

20

05.01.3

 

1)檢驗標本采集時依據申請數據

2)使用機讀方式標識標本

3)標本在實驗室檢驗過程各環節有記錄

3

標本記錄關鍵數據項與字典的一致性

20

05.01.4

1)臨床科室有與實驗室共享的標本字典並具有與項目關聯的采集要求提示與說明

2)實驗室與臨床科室共享標本數據

3)標本采集和檢驗全程記錄並在全院共享

4

標本記錄必填項的完整性

20

05.01.5

1)標本字典、標本采集記錄等數據在醫院統一管理

2)標本采集可根據檢驗知識庫進行標本類型、病人關聯、采集要求等的核對,防止標本差錯

3)對接收到的不合格標本有記錄

5

1、標本記錄必填項、常用項的完整性

2、標本記錄與檢驗申請記錄相關項目具備完善的數據對照

20

05.01.6

基本

1)標本采集、傳送及交接狀態可獲得,並能夠供實驗室、臨床科室共享

2)能夠提供與病人用藥、生理周期、檢驗項目等相關聯的自動核對,避免獲得不恰當的標本

3)對於不合格標本能夠反饋給采集部門並有說明

6

1、標本傳送記錄完整性

2、檢驗申請記錄與標本處理相關記錄中時間項目符合醫療處理流程的邏輯關系

20

05.01.7

基本

1)支持獲取本醫療機構以外的檢驗申請並能夠接收這些申請對應的標本

2)病人可在院外查詢本人的待檢項目,並有訪問管控措施

3)可通知病人標本采集時間、注意事項等;

7

區域協同檢驗標本傳送中有關數據中病人標識應可對照

20

05.01.8

基本

1)具有統計分析標本采集到接收時間的記錄,並依據數據進行質量管理分析與控制

2)可獲得區域標本質量管理指標並用於與本實驗室質量數據進行對比分析

8

 

21

05.02.0

檢驗結果記錄(有效應用按總檢驗項目人次比例計算)

統計近3個月檢驗結果記錄達到各個級別功能的人次數,計算與總檢驗人次數的比例

未用計算機記錄

0

 

21

05.02.1

基本

1)手工輸入檢驗結果或用計算機采集檢驗數據

2)數據在本地記錄,代替手工登記本

1

 

21

05.02.2

基本

1)計算機系統能夠從檢驗儀器獲得檢驗數據

2)檢驗結果在實驗室內共享

2

 

21

05.02.3

1)檢驗結果能夠傳送給臨床科室

2)有自動判斷檢驗正常值、提示正常值範圍功能

3)檢驗系統提供展現檢驗結果工具供其他系統進行界面集成或直接調用

3

檢驗結果記錄關鍵數據項與字典的一致性

21

05.02.4

基本

1)檢驗結果可供全院共享,可為醫院其他系統提供檢驗數據接口

2)出現危急檢驗結果時能夠向臨床系統發出及時警示

3)對支持雙向數據交換的儀器實現雙向數據交換

4

檢驗結果記錄必填項的完整性

21

05.02.5

1)檢驗結果作為醫院整體醫療數據管理體系內容

2)檢驗結果可按項目進行結構化數據記錄

3)有實驗室內質控記錄

5

1檢驗結果記錄必填項、常用項的完整性

2、檢驗結果記錄與上下游流程中的記錄具備完善的數據對照

21

05.02.6

1)檢驗結果產生過程可隨時監控,狀態能夠及時通知臨床科室

2)有結合臨床診斷、藥物使用、檢驗結果數據進行結果核對分析的知識庫,並能夠提供相關提示

6

檢驗結果記錄與上下游相關記錄時間項符合醫療過程邏輯關系

21

05.02.7

1)檢驗結果數據記錄可區分院內與外院檢驗

2)有完整的實驗室間質控記錄

7

區域協同中檢驗記錄有關數據中病人、檢驗項目、標本數據可對照

21

05.02.8

 

可獲得區域檢驗質控指標,並能夠用於與本實驗室質控指標對比

8

 

22

05.03.0

報告生成

(有效應用按總檢驗項目人次比例計算)

統計近3個月檢驗報告處理達到各個級別功能的人次數,計算與總檢驗人次數的比例

手工書寫報告

0

 

22

05.03.1

1)輸入數據後在本地產生報告單

2)可用文件或移動存儲設備方式導出檢驗報告

1

 

22

05.03.2

基本

1)能根據檢驗儀器采集數據自動形成報告

2)產生報告單在檢驗科內共享

2

 

22

05.03.3

基本

1)檢驗報告供其他部門共享

2)檢驗報告中有的參考範圍提示

3)檢驗報告能夠與臨床檢驗申請自動對應

3

檢驗報告記錄關鍵數據項與字典的一致性

22

05.03.4

1)報告數據可供全院使用

2)審核報告時,可查詢病人歷史檢驗結果

3)發出報告中的異常檢驗結果的標識

4)檢驗報告包括必要的數值、曲線、圖像

4

檢驗報告記錄必填項的完整性

22

05.03.5

基本

1)檢驗報告納入全院統一數據管理體系

2)報告審核時能自動顯示病人同項目的歷史檢驗結果作為參考

5

1檢驗報告記錄必填項、常用項的完整性

2、檢驗報告記錄與醫療流程上下游相關記錄中的關聯項目具備完善的數據對照

22

05.03.6

基本

1)檢驗審核、結果狀態能夠與臨床共享

2)檢驗的標本接收、分析、審核等過程有完整記錄並能夠閉環監控

3)報告審核時可自動顯示病人歷史檢驗結果和其他相關結果供分析

6

檢驗報告記錄與醫療流程上下游相關記錄中時間關系符合醫療過程邏輯

22

05.03.7

基本

1)支持將外院檢驗申請的報告傳送回申請者

2)能夠根據檢驗結果、歷史檢驗情況自動進行報告是否需要人工審核的判斷,可根據性別、年齡、診斷、歷史檢驗結果等情況自動給出檢驗結果性質的判斷

3)支持病人在院外瀏覽本人的檢驗報告,具備授權控制,並有完整的瀏覽記錄

7

區域協同檢驗報告有關數據與外部機構具有可對照性

22

05.03.8

基本

可獲得區域檢驗報告質量指標數據,並與本實驗室的陽性率、重復檢驗率、質控等質量指標進行對比分析

8

 

 

治療信息處理

範圍:醫院中開展的各種需要持續多次重復執行的專科檢查。主要包括:透析、康復、放射治療、針灸、推拿等項目,部分臨床科室有計劃執行的持續或需要多次重復執行的專門治療項目,但不包括藥物治療(如化療、輸液、注射等)、外科換藥、需要進入手術室的手術治療。

項目序號

項目

代碼

工作角色

業務項目

項目類別

系統功能評價內容

功能評分

數據質量評價內容

23

06.01.0

治療信息處理

一般治療記錄(有效應用按治療項目人次比例計算)

統計近3個月各項治療記錄處理達到各個級別功能的人次數,計算與總治療人次數的比例

未用計算機登記和記錄

0

 

23

06.01.1

1)治療科室使用計算機記錄治療申請、預約或治療記錄數據

2)治療相關信息可通過文件、移動存儲設備方式提供其他系統共享

1

 

23

06.01.2

1)治療科室有部門內治療登記記錄系統

2)申請、治療記錄等數據在科室內能夠共享

2

 

23

06.01.3

1)治療時間安排表可供其他部門查詢共享

2)治療申請、預約、記錄數據能夠與其他臨床科室共享

3)可提供治療數據訪問界面或程序供其他部門調用

3

一般治療記錄關鍵數據項與字典的一致性

23

06.01.4

 

1)治療安排信息可被全院查詢

2)治療記錄數據可供全院訪問,有數據交換接口

4

一般治療記錄中必填項的完整性

23

06.01.5

基本

1)有每次治療的登記或執行記錄,內容包括時間、項目等

2)治療記錄納入全院統一的醫療檔案體系

3)治療過程中的評估有記錄

5

1一般治療記錄必填項、常用項的完整性

2、治療記錄能夠醫療流程相關記錄具備完善的數據對照

23

06.01.6

基本

1)治療過程各環節有記錄、可監控

2)治療評估能夠利用檢驗、檢查的數據

3)對於高風險治療有警示和必要的核查

4)可根據評估結果對治療方案自動給出建議

6

1一般治療預約記錄完整性

2、一般治療相關記錄之間時間記錄符合醫療過程的邏輯關系

23

06.01.7

基本

1)可接收醫療機構外部的治療申請,並能夠將治療記錄傳送回申請者

2)支持病人在院外瀏覽本人的治療計劃與安排

7

區域協同治療記錄有關數據中病人、治療項目可對照

23

06.01.8

基本

能夠獲得區域治療科室數量、質量指標,並能夠用於與本科室數質量指標對比

8

 

24

06.02.0

手術預約與登記

(有效應用按手術台次計算)

統計手術預約與登記達到各級別功能的科室數,計算與全部手術科室數的比例

手工登記安排

0

 

24

06.02.1

 

1)手術室使用計算機記錄手術安排

2)數據可通過文件或移動存儲設備方式導出

1

 

24

06.02.2

 

1)在手術室登記手術安排,信息供手術室其他環節使用

2)術後能夠校正申請安排時記錄的信息

3)有已定義的手術名稱表

2

 

24

06.02.3

 

1)在臨床科室申請手術

2)手術室安排後信息與其他部門共享

3)手術室與臨床科室能共享手術名稱、編碼信息

3

手術記錄關鍵數據項與字典的一致性

24

06.02.4

1)手術申請與安排記錄供全院使用

2)支持麻醉醫師查看手術安排記錄並支持麻醉相關信息的修正完善

3)能夠提供手術准備、材料准備清單

4)有全院統一的手術名稱表、手術編碼

4

手術記錄必填項的完整性

24

06.02.5

1)手術記錄數據與手術安排銜接,成為醫院統一醫療記錄管理體系內容

2)提供機讀手段標識病人並提示部位、術式、麻醉方式的信息

3)實現手術分級管理,具有針對手術醫師的權限控制

5

1、手術記錄必填項、常用項的完整性

2、手術申請記錄與相關記錄中的病人、手術具備完善的數據對照

24

06.02.6

基本

1)具有對手術全過程狀態記錄及在院內顯示功能

2)手術過程信息、手術物品清點與核對數據成為手術記錄內容

3)根據檢查、檢驗結果、病人評估信息和知識庫,對高風險手術能給出警示

4)對於術前文檔有完整性檢查,並對問題給出提示

6

1、手術記錄完整時性

2、手術記錄與相關上下游記錄之間時間符合醫療過程的邏輯

24

06.02.7

1)能夠獲取病人在其他醫院手術記錄信息

2)手術記錄結果可供其他醫院使用

3)有病人ID對照功能

4)可告知病人家屬手術進行狀態等信息

7

區域協同醫療中病歷記錄有關手術信息的病人、手術項目能夠與本院對照

24

06.02.8

 

能夠獲得區域手術分級信息以及難度、數量指標、質量指標,並用於與本院手術難度與數量、質量指標對比

8

 

25

06.03.0

麻醉信息

(實現比例手術台次計算)

統計近3個月麻醉記錄達到各級別功能台次數,計算與總台次數的比例

手工記錄並繪制麻醉記錄單

0

 

25

06.03.1

1)各手術間單獨記錄麻醉及監護的體征數據,生成麻醉記錄單

2)麻醉記錄單可通過移動存儲設備或文件方式導出供其他計算機使用

1

 

25

06.03.2

1)麻醉機、各種監護儀等儀器使用計算機自動采集和記錄

2)麻醉記錄單數據通過網絡在手術室共享

2

 

25

06.03.3

1)麻醉記錄數據可供手術科室共享

2)提供麻醉記錄單查看工具供其他系統進行界面集成

3)能夠記錄術中用藥情況並在麻醉記錄單中體現

3

麻醉記錄關鍵數據項與字典的一致性

25

06.03.4

基本

1)麻醉記錄供全院共享,提供其他系統數據接口

2)可提供1種以上自動風險評分功能

4

麻醉記錄必填項的完整性

25

06.03.5

基本

1)麻醉記錄數據納入醫院整體醫療記錄

2)能夠判斷麻醉過程中出現的非正常監測參數,並在麻醉記錄單和相關圖表中顯示

5

1、麻醉記錄必填項、常用項的完整性

2、麻醉記錄與相關的手術記錄具備完善的數據對照

25

06.03.6

基本

1)麻醉過程重要信息可全程進行記錄和顯示

2)在麻醉過程中出現危急生理參數時,根據知識庫進行自動判斷並給出提示

6

麻醉記錄與相關記錄時間符合醫療過程邏輯關系

25

06.03.7

可獲得其他醫院病歷中的麻醉記錄信息,並用於術前訪視與風險評估參考

7

區域醫療中外部病歷的麻醉記錄中病人、麻醉方法信息能夠與本院相應記錄對照

25

06.03.8

 

能夠獲得區域麻醉質量控制指標,並用於與本院麻醉質量進行對比分析

8

 

26

06.04.0

監護數據(有效應用按監護儀估算)

統計達到各級別監護數據處理的監護儀數量,計算與在用總監護儀台數的比例

手工記錄並繪制、書寫監護記錄

0

 

26

06.04.1

監護儀數據可傳輸給中心站,數據可用文件或移動存儲設備方式導出

1

 

26

06.04.2

1)能夠連續記錄監護設備產生的主要生命體征數據

2)數據在監護室存儲,有中心監控系統

2

 

26

06.04.3

1)監護系統能夠提供數據顯示界面供其他系統集成

2)監護過程的異常情況能夠記錄並報警

3

監護記錄關鍵數據項與字典的一致性

26

06.04.4

1)監護系統提供數據接口,能夠將數據傳送給全院應用

2)能夠提供1種以上風險評分功能

4

監護記錄必填項的完整性

26

06.04.5

1)監護數據納入醫院醫療記錄統一管理

2)監護獲得的生理參數能夠用於自動評分計算處理,根據知識庫提供評估分析並給出警示

5

1、監護記錄必填項、常用項的完整性

2、監護記錄與相關醫療記錄具備完善的數據對照

26

06.04.6

基本

具有根據體征數據與藥物治療、檢驗結果數據進行監測結果分析的知識庫

6

監護記錄與相關醫療記錄的時間項目符合醫療過程時間邏輯

26

06.04.7

 

1)有完善的各類急救檢查、檢驗、治療的申請、執行時間記錄,能夠對急救過程各個時間節點進行質控與分析

2)監護數據能夠用於完善診療指南

7

區域醫療中外部醫療機構電子病歷記錄中病人、監護項目內容可與本院相應信息可對照

26

06.04.8

 

能夠獲取區域重症監護質量指標並與本院重症病人質量指標進行對比分析

8

 

 

醫療保障

項目序號

項目

代碼

工作角色

業務項目

項目類別

系統功能評價內容

功能評分

數據質量評價內容

27

07.01.0

醫療保障

血液准備

(有效應用按輸血人次比例計算)

統計近3個月血液准備處理達到個級別功能的輸血人次數,計算與總輸血人次的比例。

手工記錄血液來源

0

 

27

07.01.1

1)使用計算機記錄血液來源、類型和可保障情況

2)數據通過文件或移動存儲設備方式共享

1

 

27

07.01.2

計算機記錄的血液來源、庫存情況可通過網絡供血液保障科室配血、發放使用

2

 

27

07.01.3

1)具有血液字典

2)有血液查詢工具供臨床科室共享信息

3

血液記錄關鍵數據項與字典的一致性

27

07.01.4

1)庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享

2)血庫能夠查詢和統計住院病人血型分布情況

4

血液庫存記錄必填項的完整性

27

07.01.5

1)具有根據住院病人或手術病人血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具

2)應在備血前進行用血相關文檔的審核,並給出提示

5

1血液庫存記錄必填項、常用項的完整性

2、血液庫存記錄與血液發放記錄相關項目具備完善的數據對照

27

07.01.6

血液記錄全程可跟蹤管理,包括血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫等

6

1、血液庫存記錄時間項目完整性

2、血液庫存記錄與醫療相關記錄時間項目符合醫療過程的邏輯關系

27

07.01.7

基本

1)能夠與機構外部血液機構交換和共享血液信息

2)可按照住院病人情況動態調整庫存血液配置或根據血液配置提示臨床科室適當調整手術安排

7

血液供應單位與醫院血庫的血液記錄的關鍵數據項可對照

27

07.01.8

基本

可獲得區域血液使用範圍、損失指標,可結合醫院病種、手術信息進行本院血液使用範圍、損失率管理

8

 

28

07.02.0

配血與用血

(有效應用按輸血人次比例計算)

統計近3個月配血處理達到個級別功能的輸血人次數,計算與總輸血人次的比例。

手工記錄配血情況

0

 

28

07.02.1

1)使用計算機記錄配血與血液使用、輸血反應數據

2)可通過移動存儲設備或文件方式導出並共享數據

1

 

28

07.02.2

1)在血庫輸入用血、配血數據、用血記錄、輸血反應數據

2)整個血庫內各個環節共享數據

2

 

28

07.02.3

1)臨床用血申請與血庫共享

2)配血情況、用血記錄可供臨床科室查詢

3

配血記錄關鍵數據項與字典的一致性

28

07.02.4

基本

1)配血過程有完整記錄

2)臨床申請用血、血庫配血時,可共享病人用血相關的配血檢驗信息

4

配血記錄必填項的完整性

28

07.02.5

 

1)配血、血液使用記錄、輸血反應等數據納入醫院統一醫療記錄系統

2)能夠查詢到臨床醫療數據、檢查與檢驗數據

5

1配血記錄與用血記錄必填項、常用項的完整性

2、配血記錄與用血記錄相關項目具備完善的數據對照

28

07.02.6

基本

1)用血整個過程有完整記錄

2)系統中在各個環節有根據病人體征、基本情況、檢驗結果、診斷等進行用血安全檢查監控環節,出現不符合安全條件時自動給出警示

6

配血記錄與用血記錄相關時間項目符合醫療過程的邏輯關系

28

07.02.7

 

1)支持與其他相關醫療機構交換血液使用、輸血反應數據,用於進行機構間輸血質量管理

2)出現輸血不良事件時能追溯到院內相同供血者血液的其他使用記錄或庫存記錄

7

區域協同醫療病歷中輸血記錄的有關數據項可對照

28

07.02.8

可獲得區域血液使用質量管理指標,可結合醫院病種、手術信息進行本院血液使用質量管理

8

 

29

07.03.0

門診藥品調劑

(有效應用按處方數人次比例計算)

統計近3個月門診處方處理達到個級別功能的處方數,計算與總處方數的比例

手工處理處方

0

 

29

07.03.1

基本

1)使用計算機單機管理處方數據

2)數據通過文件或移動存儲設備方式共享

1

 

29

07.03.2

基本

1)有門診藥房部門級處方管理系統,手工向計算機輸入處方

2)在本藥房的調劑、配藥、事後核查等工作中可通過網絡共享數據

2

 

29

07.03.3

基本

1)可共享門診醫師處方數據

2)有核查處方劑量、給藥方式與字典是否一致並提示的功能

3

門診藥品調劑記錄關鍵數據項與字典的一致性

29

07.03.4

基本

1)有統一的藥品字典

2)可獲得門診、其他部門的處方數據

3)能夠獲得病人基本情況、體征、藥敏數據

4)有發藥記錄

4

門診藥品調劑記錄必填項的完整性

29

07.03.5

基本

1)能從全院統一醫療記錄中獲得門診處方記錄

2)有完善的藥品使用核查處理功能

3)有藥品使用管理記錄,支持藥品分級管理

4)能夠實時進行藥物之間、藥物與診斷的檢查

5)具有處方評價抽查、記錄工具,抽查發現的不合理用藥能夠記錄

5

1門診藥品調劑記錄必填項、常用項的完整性

2、門診處方調配記錄與處方記錄中重要關聯項目具備完善的數據對照

29

07.03.6

基本

1)能夠跟蹤病人治療周期的藥品使用情況,能夠調取既往藥品使用數據進行藥品使用核查

2)藥品知識庫能夠全面對藥品使用進行檢查與提示

3)處方評價結果能夠通過網絡傳輸給開方醫師

6

1門診藥品調劑記時間相關項目完整性

2、門診配藥記錄與處方、審核相關記錄中的時間項符合醫療過程邏輯關系

29

07.03.7

基本

能夠處理外院處方,具有與其他相關醫院共享電子處方功能

7

區域協同與外部有交換(外購或外院處方)的門診處方記錄相關項目對病人、藥品等信息可對照

29

07.03.8

基本

能夠獲得區域處方質量控制指標,能夠用於管理本院處方合格率、抗菌藥物使用等相關合理用藥指標

8

 

30

07.04.0

病房藥品配置(有效應用按出院病人人次比例計算)

統計近3個月住院藥療醫囑處理達到各級別功能的病人數,計算與同期總出院病人的比例。

手工處理住院藥品准備信息

0

 

30

07.04.1

基本

1)使用計算機記錄藥品配置與調劑情況

2)可導出數據供其他系統使用

1

 

30

07.04.2

基本

輸入的醫囑、發藥記錄可供藥劑科進行藥品核查、統計等工作使用

2

 

30

07.04.3

基本

1)可接收病房醫囑、處方

2)可為臨床提供統一的藥品字典、藥劑科的可供藥目錄

3)具有用藥檢查功能

3

病房藥品配置記錄關鍵數據項與字典的一致性

30

07.04.4

基本

1)病房藥品信息可供全院共享(字典、可供藥目錄、藥品使用說明等)

2)藥品准備(集中擺藥、配液等)過程有記錄

4

病房藥品配置記錄必填項的完整性

30

07.04.5

基本

1)藥品准備與發藥記錄納入全院醫療記錄體系

2)可支持藥品單品或單次包裝並印刷條形碼等機讀核對標識

3)具有對藥物治療醫囑進行抽查與進行處方評價記錄工具,對發現的不合理用藥能夠記錄;

5

1病房藥品配置記錄必填項、常用項的完整性

2、病房藥房配藥記錄與相關的醫囑、執行記錄重要關聯項目具備完善的數據對照

30

07.04.6

基本

1)藥品准備與使用過程納入閉環監控,數據彙總可管理

2)藥品檢查能夠利用診斷、檢驗結果,結合知識庫提供比較全面的核查與提示

3)處方評價結果能夠反饋給臨床醫師

6

病房藥品配置記錄與上下游相關記錄中時間相符合醫療流程的邏輯關系

30

07.04.7

 

1)用藥不良反應能夠與院外管理機構溝通

2)出院帶藥處方數據能夠提供給外部醫療機構

3)住院藥品配置能夠參考住院前藥品使用情況

4)對用藥不良反應可記錄並能夠將其作為知識更新知識庫

5)能夠根據臨床路徑(指南)進行藥品的准備

7

區域協同病歷記錄中住院用藥有關數據與醫院中相關數據項可對照

30

07.04.8

能夠獲得區域的醫囑質量或處方點評質量指標,能夠用於管理本院醫囑合格率、抗菌藥物使用等相關合理用藥指標

8

 

 

病歷管理

項目序號

項目代碼

工作角色

業務項目

評價類別

主要評價內容

功能評分

數據質量評價內容

31

08.01.0

病歷管理

病歷質量控制(實現出院病人人次比例計算)統計近3個月達到各個級別功能處理的病歷數,計算與總出院病人病歷數的比例

 

手工進行病歷質量管理

0

 

31

08.01.1

 

1)有單機的病歷質量控制記錄

2)用導出數據文件或共享介質方式在部門內部交換信息

1

 

31

08.01.2

 

1)能實現終末病案質量管理並有記錄

2)質控記錄數據能夠在病案管理部門內通過網絡共享

3)質控結果數據可導出,並與其他醫師或管理部門交換

2

 

31

08.01.3

 

1)能夠通過信息系統獲取病房醫療數據用於病歷質控

2)有可定義的病歷質控項目並用於病歷質控記錄

3

病歷質控記錄相關關鍵數據項與字典的一致性

31

08.01.4

基本

1)具有查看各階段病歷完成時間的功能

2)質控結果通過信息系統與醫師、管理部門交換

3)可實現過程質量控制

4

病歷質控記錄必填項的完整性

31

08.01.5

基本

1)系統能夠根據不同專科病歷、診斷等,選擇差別化的質量控制項目,進行病歷質控

2)能夠記錄病歷內容缺陷,並對時限、規定必須書寫的病案內容進行自動判斷處理,生成相應的質控記錄

3)質控結果能反饋給相應的病歷書寫醫師和管理者

4)出院時有對病案首頁內容進行質量核查功能

5能夠記錄各級責任醫師

5

1、病歷質控記錄必填項、常用項的完整性

2、病歷質控記錄與病歷記錄相關項目具備完善的數據對照

31

08.01.6

基本

1)實現病案質控閉環管理,支持病案修改過程狀態的監控

2)具有對按照質控修改的病歷內容,進行追蹤檢查功能

3)病案首頁各項內容生成過程中有符合質量管理規範自動檢查與提示功能

6

病歷質控記錄中相關事件記錄符合病歷管理過程的邏輯關系

31

08.01.7

基本

1)支持對跨醫療機構病歷信息閱讀功能,為病歷質控人員對本院病歷質控提供全面病歷信息

2)支持在病歷書寫過程中進行完整的病歷質量自動核查,實現運行病歷及終末病歷的自動核查;

7

用於本院病歷質控參考的醫聯體外院病歷記錄與病人標識可對照

31

08.01.8

基本

支持獲取區域內的病案質量信息,進行病案質量比較

8

 

32

08.02.0

電子病歷文檔應用

 

無要求

0

 

32

08.02.1

 

單機中存儲的病歷數據有管控制度與措施

1

 

32

08.02.2

 

1)病案首頁、住院醫囑、病程記錄、門診處方有授權管理訪問控制機制,為病人服務的醫務及管理人員有按規則的授權管理訪問控制

2)病人在電子病歷系統中具有唯一識別標識

2

 

32

08.02.3

 

1)病案首頁、住院醫囑、病程記錄、門診處方有分級訪問控制機制,可以按照使用部門內部的等級劃分進行訪問控制

2)電子病歷內容可支持歸檔操作,在診療結束後,可將病歷轉為歸檔狀態,確認或歸檔後的修改有記錄

3

 

32

08.02.4

 

1)對重點電子病歷數據(病案首頁、住院醫囑、病程記錄、門診處方)有完善的分級訪問控制,能夠指定訪問者及訪問時間範圍

2)能夠根據醫師的職稱等因素分別授予不同的醫療處理能力權限,如對毒麻藥品使用、對不同等級抗菌要求使用權限,對特殊檢查申請的權限等

3)可支持醫師借閱歸檔電子病歷,借閱操作可記錄,瀏覽內容跟蹤

4

 

32

08.02.5

 

1)對所有電子病歷數據具有完善的分級訪問控制,能夠指定訪問者及訪問時間範圍

2)能夠為醫療機構外的申請人提供電子病歷的復制服務

5

 

32

08.02.6

 

1)對整體病歷數據的管理與服務操作須限制在指定位置,操作行為可記錄、追溯

2)病歷數據的使用須有完整的訪問控制,申請、授權、使用均須有記錄且過程可監控

3)針對不同的使用對像,應能控制授權使用病歷中的指定內容

4)具有為病人提供醫學影像檢查圖像、手術錄像、檢查介入錄像等電子資料復制的功能

5)支持對電子病歷數據的封存處理

6

 

32

08.02.7

基本

1)針對非正常數據操作行為(如統方、數據拷貝)可實現自動報警

2)具備完整的跨醫療機構數據交換管理制度

3)對於跨醫療機構電子病歷數據的使用具備完整的記錄和授權訪問控制

4)支持為病人供完整的電子病歷數據瀏覽服務,瀏覽內容包括病人醫療文書、檢驗結果、檢查報告等,可形成單獨的電子病歷文件,按照規範的版式顯示病人病歷資料。瀏覽操作有記錄

7

 

32

08.02.8

 

基本

1)互聯網環境中病人隱私等重要信息應進行保護

2)內外網電子病歷數據交換具有管理與控制工具,數據交換過程有記錄

8

 

 

電子病歷基礎

項目序號

項目代碼

工作角色

業務項目

評價類別

主要評價內容

功能評分

數據質量評價內容

33

09.01.0

電子病歷基礎

 

病歷數據存儲

(有效應用按照已有記錄年限考察)按照評分標准表中要求統計病歷中各項內容存儲達到各級年限的病歷數,計算與總病歷數的比例

 

未在計算機系統中存儲病歷數據

0

 

33

09.01.1

 

重點病歷數據(病案首頁、住院醫囑、檢查報告、檢驗報告、門診處方)可分別存儲一個就診周期(門診存儲當天,住院存儲一次住院)

1

 

33

09.01.2

 

重點病歷數據(病案首頁、住院醫囑、檢查報告、檢驗報告、門診處方)在各部門可集中存儲一個就診周期(門診存儲當天,住院存儲一次住院)

2

 

33

09.01.3

 

1)重點病歷數據(病案首頁、住院醫囑、檢查報告、檢驗報告、門診處方)可集中統一長期存儲

2)既往就診記錄可被訪問

3

 

33

09.01.4

 

1)重點病歷數據、主要醫療記錄和圖像可供全院使用並可集中統一長期存儲

2)病歷保存時間符合《電子病歷應用管理規範》的存儲要求

4

 

33

09.01.5

基本

1)全部醫療記錄和圖像能夠長期存儲,並形成統一管理體系

2)具有針對離線病歷數據的智能化調用與傳輸機制

3)對於預約或已住院病人的全部離線醫療記錄能夠提前提供調取和快速訪問功能

5

 

33

09.01.6

 

1)已將歷史病歷掃描存儲,並具有與其他病歷整合的索引

2)病歷的存儲控制具有智能化分配存儲空間、監控存儲與備份操作,具有動態智能高效調度機制

6

 

33

09.01.7

基本

1)可記錄和存儲就診病人醫療機構內外的醫療信息

2)可實現與全國、省、市衛生數據平台進行信息交換

3)市級以上醫聯體(或醫療聯盟、醫療集團)核心醫院具有醫療數據存儲管理能力

7

 

33

09.01.8

基本

1)可記錄和存儲就診病人醫療機構內外的醫療及健康信息

2)可記錄和存儲全國專病的注冊登記信息及電子病歷數據,數據內容具備代表性,可支持權威知識庫的研發

8

 

34

09.02.0

電子認證與簽名

(有效應用按系統數考察:1467級以全部子系統為基數;235級以相關子系統為基數)統計各個需要獨立認證系統達到相應級別要求的系統數,計算與總系統數的比例

 

無電子身份認證

0

 

34

09.02.1

 

專用的醫療信息處理系統有身份認證

1

 

34

09.02.2

 

1)各個系統均有身份認證功能

2)臨床應用的電子病歷系統(住院醫師站、門診醫師站、護士站)可用相同用戶與密碼進行身份認證

2

 

34

09.02.3

 

重點電子病歷相關系統(門診、病房、檢查與檢驗系統)對同一用戶可用相同用戶與密碼進行身份認證

3

 

34

09.02.4

 

醫療相關的所有系統對同一用戶可采用相同的用戶與密碼進行身份認證

4

 

34

09.02.5

基本

1)重點電子病歷相關記錄(門診、病房、檢查、檢驗科室產生的醫療記錄)有統一的身份認證功能

2)重點電子病歷相關記錄(門診、病房、檢查、檢驗科室產生的醫療記錄)的最終醫療檔案至少有一類可實現可靠電子簽名功能

5

 

34

09.02.6

基本

1)所有醫療記錄處理系統產生的最終醫療檔案具有可靠電子簽名

2)最終醫療檔案的電子簽名記錄中有符合電子病歷應用管理規範要求的時間戳

6

 

34

09.02.7

基本

1)全部電子病歷系統在數據產生過程可實現可靠電子簽名,如每個醫囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告等

2)全部醫療記錄的電子簽名記錄中有符合電子病歷應用管理規範要求的時間戳

7

 

34

09.02.8

 

 

有醫療信息交換與共享相關的醫療機構之間的電子病歷中的電子簽名可互認

8

 

35

09.03.0

 

基礎設施與安全管控

 

無要求

0

 

35

09.03.1

 

處理電子病歷的計算機具備防病毒措施

1

 

35

09.03.2

 

1)具有部門級的局域網

2)服務器具備防病毒措施

2

 

35

09.03.3

 

1)有放置服務器的專用房間

2)醫院內部有局域網,部門間網絡互相聯通

3)有相關的計算機、硬件管理制度

3

 

35

09.03.4

 

1)具備獨立的信息機房

2)局域網全院聯通

3)服務器部署在獨立的安全保護區域

4)有相關的網絡管理制度

4

 

35

09.03.5

 

1)樓層機房、網絡設備和配線架要有清晰且正確的標識

2)根據不同業務劃分獨立的網絡區域

3)全院重點區域應覆蓋無線局域網、部分醫療設備接入院內局域網

4)有配套的安全運維管理制度

5)具有保障信息系統服務器時間一致的機制

6)建立數據使用的審查機制,確需向境外傳輸數據應經過安全評估。

5

 

35

09.03.6

 

1)信息機房有高可靠的不間斷電源、空調,具備專門的消防設施

2)關鍵網絡設備、網絡鏈路采用冗余設計,電子病歷系統核心設備不存在單點故障

3)支持智能醫療儀器等物聯網設備安全地接入院內局域網

4)具備防止非授權客戶端隨意接入網絡的能力,並且可有效控制內網客戶端非法外聯

5)完成信息安全等級保護定級備案與測評、醫院重要信息安全等級保護不低於第三級

6)有不受醫院管控的服務機構提供和管理的時間戳及守時系統。時間源應取自權威的時間源,如國家授時網絡、北鬥/GPS導航系統、手機系統等

7)電子病歷系統數據庫要有詳細的訪問操作記錄,操作行為記錄保存六個月以上 

6

 

35

09.03.7

 

1)醫院核心機房符合《數據中心設計規範》GB50174-2017B級機房要求,院內局域網布線符合《綜合布線系統工程設計規範》GB50311的有關規定。

2)電子病歷系統核心軟硬件設備等可集中監控、報警,並可集中管理日志,日志保留時間不低於六個月

3)可以審計網絡設備及服務器的操作行為,操作行為記錄保存六個月以上

4)設有信息安全崗位,定期組織安全培訓及考核,定期組織安全測評

7

 

35

09.03.8

基本

1)實現院內局域網與區域健康網絡的連接並有安全防護

2)不同樓宇的機房可集中監控、報警

3)與互聯網環境的系統傳輸數據時有安全傳輸通道

4)涉及互聯網業務的信息系統,數據庫服務器不可直接暴露在互聯網環境中

5)具有獨立的信息安全管理制度體系,設有獨立的信息安全崗位,有專人負責信息安全工作

8

 

36

09.04.0

 

系統災難恢復體系(實現比例按系統數估算:1246級以相關子系統為基數;357級以全部子系統為基數)統計達到各級要求的系統數,計算與總系統數的比例

 

無災難恢復體系

0

 

36

09.04.1

 

對於重點系統,每周至少進行一次完整數據備份,備份數據存儲於本機以外的存儲設備

1

 

36

09.04.2

基本

對於重點系統應具有軟件及數據備份,數據備份周期不應超過1周,當出現系統故障時,可恢復關鍵業務

2

 

36

09.04.3

 

1)全部系統應具有軟件及數據的備份,數據備份周期不應超過1周;

2)重點系統每日至少進行一次完整數據備份;

3)重點系統具有備用服務器及核心網絡設備;

3

 

36

09.04.4

 

1)全部系統每日至少進行一次完整數據備份

2)具有災備機房,配備災難恢復所需的關鍵數據處理設備、通信線路和相應的網絡設備

3)數據備份采用自動方式完成,備份數據存儲於災備機房

4)有專職的計算機機房運行管理人員;

4

 

36

09.04.5

基本

1)對於重點系統具備完整的災難恢復保障體系,每年至少完成一次應急演練

2)每季度至少進行一次數據恢復驗證,保障備份數據的可用性

3)對於重點系統數據與系統的恢復時間不大於2小時,數據丟失時間不超過1

5

 

36

09.04.6

 

1)具備災備機房,配置災難恢復所需的全部網絡及數據處理設備,並處於就緒或運行狀態

2)機房有管理人員持續值守或監控

3)有配套的管理制度,如備份存取、驗證制度、災備機房運行管理制度、備份系統運行管理制度等

6

 

36

09.04.7

基本

1)支持主備數據庫間的實施數據同步,可利用通信網絡將關鍵數據實時復制到災備機房

2)具備通信網絡自動或集中切換能力。

3)數據與系統的恢復時間不大於15分鐘,數據丟失時間不超過半小時

7

 

36

09.04.8

 

1)災備系統具備與生產系統一致的處理能力並完全兼容;

2)重點系統數據服務器可實時無縫切換,具備實時監控和自動切換能力。

3)系統完全冗余,數據不丟失

8

 

 

信息利用

範圍:醫療過程產生的各類醫療信息的數據整合、管理指標生成、知識庫的生成等,側重於醫療信息在醫療安全、質量管理中的應用。

項目序號

項目

代碼

工作角色

業務項目

評價類別

系統功能評價內容

功能評分

數據質量評價內容

37

10.01.0

信息利用

臨床數據整合

 

無特定要求

0

 

37

10.01.1

 

可導出科室的醫囑記錄、檢查報告記錄、檢驗報告記錄用於分析

1

 

37

10.01.2

 

能夠產生病人住院就診記錄、檢查登記記錄、病房發藥記錄、門診用藥記錄用於分析,

2

 

37

10.01.3

 

可從系統生成病案首頁全部醫療相關部分的數據

3

住院病案首頁、門診病案記錄中關鍵項目與字典一致性

37

10.01.4

 

能生成用於數據分析的相互能夠關聯對照的病人信息、醫囑信息、檢查報告、檢驗結果、手術信息、用藥記錄、體征記錄數據

4

1、電子病歷主要記錄中必填項目的完整性

2、電子病歷主要記錄病人、就診唯一標識能夠相互對應

37

10.01.5

 

形成臨床數據倉庫,有統一索引與規範數據格式,結構化的數據內容包括:住院病案首頁、門診就診記錄、醫囑記錄、檢查報告、檢驗報告、手術記錄、治療記錄、體征記錄

5

形成的數據倉庫數據有統一的數據元定義字典的比例

37

10.01.6

 

1)較全面的臨床信息數據倉庫,包括從病歷中的入院記錄、病程記錄、出院小結,檢查報告和病歷報告中的檢查描述、檢查結論(診斷)內容中抽取出的結構化數據內容

2)能夠持續從醫療業務系統中獲取數據到數據倉庫中

6

結構化病歷記錄中定義的項目可抽取項目與內容值並達到50以上比例。

37

10.01.7

基本

1)完整臨床數據倉庫,包括影像、圖形、結構化數據等,內容覆蓋醫療過程所有業務系統的數據

2)有可定義的數據內容選擇與抽取工具,具備常用的管理、研究、教學數據處理工具

3)具備跨省級專病或專科臨床數據中心

7

數據倉庫中的數據記錄有唯一標識,有注冊表登記

37

10.01.8

基本

1)能夠與區域醫療數據整合,形成完整健康記錄數據。具有多醫療機構聯合的全面臨床醫療數據索引,多機構可聯合索引的數據項目內容中,具備外部數據的病人人數占全部病人15%以上;

2)支持分布式數據的檢索、抽取與處理

3)具備國家級專病或專科臨床數據中心

8

 

38

10.02.0

醫療質量控制

 

無要求

0

 

38

10.02.1

 

無要求

1

 

38

10.02.2

 

可從科室醫囑記錄中生成危重病人人次數(2013版三級醫院評審細則7-2-3-5

2

 

38

10.02.3

 

1)能夠從系統中產生工作指標(工作質量、效率)14項中的7項;(2013版三級醫院評審細則7-1-2

2)可產生抗菌藥藥敏實驗比例指標(2013版三級醫院評審細則7-5-2-5

3)系統可生成不同感染風險指數手術部位感染發病率2013版三級醫院評審細則7-6-2-4

4)能夠從系統中生成抗菌藥比例、門診注射藥比例指標(2013版三級醫院評審細則7-5-2-17-5-2-2

3

 

38

10.02.4

 

1)能夠從系統中產生麻醉例數、麻醉分級管理例數指標(2013版三級醫院評審細則7-2-2-3

2)可從麻醉系統中獲得各ASA分級麻醉病人比例指標(2015版麻醉專業醫療質控指標2

3)可從護理記錄產生非計劃性入ICU率指標等(重症醫學專業醫療質量控制指標(2015年版),11

4)可從科室醫囑記錄中生成危重病人人次數(2013版三級醫院評審細則7-2-3-5

5)衛生統計上報報表指標,50%以上由系統自動生成;

4

 

38

10.02.5

 

1)能夠從系統生成醫院運行基本監測指標中工作符合、治療質量、工作效率全部指標(2013版三級醫院評審細則7-1-27-1-37-1-4

2)可從系統中產生麻醉相關質控指標34562015版麻醉專業醫療質控指標3456

3)能夠從系統中產生某類單病種質量指標中的5項具體指標,如:ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎、急性腦梗死、髖、膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、兒童社區獲得性肺炎、圍手術期預防感染、剖宮產、慢性阻塞性肺疾病、圍手術期預防深靜脈栓塞等

4)衛生統計上報報表指標,70%以上由系統自動生成;

5)可從護理記錄產生急性生理與慢性健康評分指標等(重症醫學專業醫療質量控制指標(2015年版),2

5

 

38

10.02.6

 

1)能夠從系統中生成三級醫院醫療質量評審醫療質控部分50%指標,檢驗、麻醉、急診、重症醫學專業部分質控40%指標

2)能夠從系統中產生某類單病種質量指標中的重要考察指標,如:ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎、急性腦梗死、髖、膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、兒童社區獲得性肺炎、圍手術期預防感染、剖宮產、慢性阻塞性肺疾病、圍手術期預防深靜脈栓塞等

3)國家衛生健康計生委發布的專業質控指標,60%可由系統自動生成,全部時間點相關指標可由系統自動生成;

4)衛生統計上報報表指標,90%以上由系統自動生成;

6